详解小承气汤及其临床运用

小承气汤《伤寒论》

组成：大黄四两(酒洗)，厚朴二两(炙，去皮)，枳实三枚(大者，炙)。

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。

原文：

156小承气汤 3味 大黄四两，厚朴二两，炙，枳实大者三枚，炙

右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。

辨阳明病脉证并治

208、阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。

209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

214、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

250、太阳病，若吐，若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

251、得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤。

374、下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

17 、呕吐哕下利

41、下利，谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

主治：

1、润肠通便作用：承气汤中的大黄具有泻热通便的作用，而且还具有荡涤肠胃的作用，可用于治疗因肠胃燥热所致的便秘、大便干结、脘腹胀满、疼痛拒按、谵语等症状。

2、峻下热结作用：可用于腹满胀痛、腹部按着有硬块、口干舌燥、脉滑实等症状。

3、行气散结作用等。

方义：方中大黄苦寒，以下气通结，荡涤肠胃。枳实苦微寒，理气破结而除痞，与大黄相用，增强行气导滞，通便泻热之功。厚朴苦温行气以温通。

摘录：

1.成无己《注解伤寒论》：大热结实者，与大承气汤，小热微结者，与小承气汤。以热不大甚，故于大承气汤去芒硝；又以结不至坚，故亦减厚朴、枳实也。

2.许宏《金镜内台方议》：阳明者，三阳之盛也。太阳为阳之表，少阳为表里之中，阳明为阳之里，是以证属阳明者，皆为可下也。若大满大实者，属大承气汤。今此大热、大便硬，未至于大实，只属小承气汤也。以大黄为君，而荡除邪热；以枳实为臣，而破坚实；以厚朴为佐使，而调中除结燥也。

3.钱潢《伤寒溯源集》：小承气者，即大承气而小其制也。大邪大热之实于胃者，以大承气汤下之；邪热轻者，及无太热，但胃中津液干燥而大便难者，以小承气微利之，以和其胃气，胃和则止，非大攻大下之剂也。以无大坚实，故于大承气中去芒硝；又以邪气未大结满，故减厚朴、枳实也。创法立方，唯量其缓急轻重而增损之，使无太过不及，适中病情已耳。若不量虚实，不撲轻重，不及则不能祛除邪气，太过则大伤元气矣。临证审之。

医案：

任某，女，36岁，1991年9月25日初诊。

因连食浆面条而引起眩晕，自觉眼花，视物旋转，闭目即止，恶心呕吐，苦不堪言，并觉腰酸、烦躁，脘闷不舒，腹部䐜胀。舌红、苔黄厚，脉弦滑。

此乃气阻肠腑，传导失职，浊气上逆所致。急宜轻下热结，投加味小承气汤。

处方：大黄、木香各10g，枳实、厚朴、姜半夏各15g，水煎服。

药后1小时许，患者言腹中雷鸣，矢气奇臭，随即眩平呕止，既而大便，便后神清气爽如常人。经随访未曾复发。

按语：

“诸风掉眩，皆属于肝”，每以风、火、痰、虚为因。然临证亦有例外者。

本案眩晕起因于连食浆面条，致使肠腑不通，浊阴上逆，清窍被扰。药用小承气加味，理气导滞，通腑泻浊，浊降清升，则眩晕自止。