我的治病良方

我与四逆散结缘来自于杭州胡庆余堂陈友芝老先生的一次讲课，我于2013年下半年在浙江省肿瘤医院进修，期间于周六周日来到老先生 处学习，一次陈老先生在诊治一个病人时说到，圆运动的关键是肝气的疏导推动，左升右降，升是关键。四逆散由柴胡、芍药、枳实、炙甘草组成,方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。四药之中柴胡最为关键，系君药，也是承担升阳和疏通肝气的君药，白芍是防柴胡升散过度耗伤阴血的臣药，枳壳是增加柴胡理气解郁力量的佐药，甘草总调度，既可以有健脾之效，又可以防其他三药力度过强，起调和之意。其可以合生白芍为芍药甘草汤，有缓急之效。日本汉方医家和田东郭等人即认为“四逆散是大柴胡汤的变方”。此三味配伍功用全在肝脾气血阴阳上求之，合以“国老”甘草，功宏力强。在气，枳实破滞降气，柴胡疏散升气，芍药收摄失位之气，甘草和其不调之气；在血，柴胡扬气行血，枳实破瘀滞，芍药通营和血，甘草缓中补虚调养新血；在表里，柴胡舒启外达，枳实消泻内降，芍药疏通经络，甘草和调脏腑；在阴阳，柴胡、甘草行阳，枳实、芍药走阴。阳主升，阴主降，升降相宜，气机无碍，流通百骸，四药相合，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，条畅道路，宣布阳气。现今社会工作压力大，关系复杂，常常影响肝气的舒达，从而出现如胸胁苦满、精神抑郁、腹胀痞闷、口苦咽干、头晕目眩、唉声叹气等临床症状。古人有“万病不离于郁，诸郁皆属于肝”之说。古有“怪病多痰”，其实怪病也多郁，且大多起病因郁，而四逆散有良好的疏肝解郁功效，因此在临床应用十分广泛。被应用于临床内、外、妇、儿各科，可用于治疗咳嗽、腹痛、慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、抑郁症、胰腺炎、急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、急性阑尾炎、梅核气、乳腺小叶增生、甲状腺疾病、心悸、肋间神经痛、肠易激综合征等。平素最常见的胃肠疾病采用此方合用相应方或加味效果非常好。如寒邪犯胃加黄芪建中汤温中散寒；热郁中焦的加蒲公英、栀子、黄连，或和半夏泻心汤清解郁热；中阳不振、脾失健运的加理中丸温运脾阳，阳气虚的加入附子；食滞中焦、气机不畅的加保和丸或加焦三仙、鸡内金、炒莱菔子、焦大黄等消导畅中；胃阴不足，口咽干舌红的加养胃汤滋阴益胃；淤血阻络致胃部刺痛拒按、呕血、便血的加入丹参饮、失笑散以活血化瘀，并可配入白芨、云南白药、藕节、三七粉、地榆炭等止血护膜之品。也有其他医家直接采用四逆散加味治疗胃肠病，气滞胃痛加金铃子、元胡；虚寒胃痛合四君子汤；郁热胃痛加赤芍、蒲公英、金铃子、元胡等；阴虚胃痛加沙参、玉竹、麦冬；血瘀胃痛加赤芍、当归、三七粉。治中焦如衡，此平衡来自于气机的宣导舒畅，四逆散正是因为其独特的疏理气机的功效在属于中焦的各类疾病中大受欢迎，并屡建奇功。本人所在的科室系肿瘤科，所看的甲状腺结节，乳腺结节，乳腺增生很多，此方应用颇为得心应手。常在四逆散基础上加生牡蛎、浙贝、海藻、昆布、海浮石、夏枯草、橘核、荔枝核、生鳖甲、猫爪草、王不留行、皂角刺等软坚散结，常在1-2周病人乳房胀痛、咽部异物感减轻，1-2个月复查B超见到结节缩小。其加减经验：咽部异物感加木蝴蝶、僵蚕、桔梗；咽痛加山豆根、牛蒡子、薄荷；痰湿阻滞加法半夏、浙贝母、陈皮、炒白术；气虚加党参、黄芪；血虚加当归、桑葚子、女贞子、枸杞子；气滞加荔枝核、橘核、陈皮；纳差加谷麦芽、神曲；伴有月经失调加香附、川芎、益母草；热郁肝经加丹皮、栀子；血瘀加赤芍、红花、三棱、莪术；失眠加酸枣仁、制远志、夜交藤；乳癌术后加白花蛇舌草、蒲公英、漏芦；结节质地硬加山甲粉、生牡蛎、王不留行、皂角刺、夏枯草。

冠心病心绞痛常见胸胁部刺痛，也与肝经郁堵有关，初期采用四逆散治疗即可。若出现舌质紫暗，有瘀点瘀斑、舌络淤、脉涩或沉弦结代、胸痛如针刺而有定处等血瘀之象除调气机还要活血，可以采用四逆散合桃红四物汤，加桔梗协同枳壳开胸宣痹，牛膝增助桃仁、红花行血化瘀，构成活血化瘀、行气止痛的血府逐瘀汤，变裁的血府逐瘀汤治疗，胸闷加入瓜蒌、薤白，刺痛甚则加丹参、降香、制乳香、制没药。

在女子妇科病及更年期综合征中本方也有良效。四逆散为调气开郁之祖方，大凡气机郁滞之症，均可以此为基础方治疗，血瘀者加活血药，如血府逐瘀汤；脾虚者加健脾药，如逍遥散，夹热者再加丹皮、炒栀子，如丹栀逍遥散，夹血虚者加熟地，如黑逍遥散；气郁重者再加利气药，如柴胡疏肝散，不一而足。妇科多气病，气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，故四逆散在妇科中运用的颇为广泛。气滞导致月经失调以四逆散加香附、陈皮调气，或加四物汤和血养血，气血调和，经隧自然通畅，经期自然循规；女子情绪抑郁，白带多，可加白术、山药、 泽泻、茯苓、车前子、芡实，调气健脾止带；盆腔慢性炎症，缠绵难遇，出现下腹重坠胀痛，经前、经期加重，带多色黄，此为气机阻滞，湿热壅遏之证，可以四逆散加红藤、蒲公英、椿根皮、败酱草清理湿热。女子更年期综合征，系因为肾阴不足，阳失潜藏；或肾阳虚衰，经脉失于温养而出现一系列脏腑功能紊乱的症候。辩证常分肝肾阴虚、肾阳虚证、肝郁气滞、心肾不交和肾阴阳俱虚证，其中肝郁气滞证较为常见，且常兼见于其他证型之中，在调治诸证若见乳房胀痛、喜叹气、胸胁苦满、情绪抑郁、悲伤欲哭、多疑多虑等症可加入四逆散条畅肝气，或可加入甘麦大枣汤养心安神、和中缓急效果亦佳。

我所在的科室是肿瘤科，常见到一些刚刚得知自己患了恶性肿瘤，精神抑郁的患者，采用此方加合欢花、娑罗子、郁金等也可以条畅气机，愉悦精神，使得病人心情得以迅速改观，从而更好更快地配合治疗。对于肝胆肿瘤出现胁痛、背胀，本人常在此基础上加川楝子、元胡、片姜黄、郁金、川芎、香附、五灵脂等舒畅气机止痛之品。对于一些胃肠恶性肿瘤出现顽固性腹胀、嗝气、大便不畅，本人在此基础上加旋覆花、代赭石、炒莱菔子、生大黄、厚朴、木香、炒瓜蒌仁、乌药、小茴香等降逆通便。本要提醒注意的是本方主要是针对气滞之症，其常见的脉象是弦脉，弦脉为郁结不畅之征。痰湿水饮凝聚，则见弦滑；瘀血结滞，则见弦涩、弦细等；郁火闭伏，则见弦数、弦硬、沉弦等。初学之中医，遇疑难病症，百思不得其解之时若诊见此脉，你不凡可先试用四逆散先开通气机，也许会有意想不到效果。