银屑病伴发脑静脉系统血栓形成1例报告
病例介绍
患者，男性，51岁，因“右上肢活动不利5个月，加重伴右下肢活动不利15d”入院。患者于入院前5个月无明显诱因出现阵发性右手精细活动不能，每次发作持续约1min，可自行缓解。于当地医院行头颅CT后诊断为“ICH”，药物治疗过程中上述症状缓解后加重，复查CT示左侧额叶混杂密度影，病灶较前有所增大。入院前4个月行头颅MRI普通增强示左侧额叶结节状高低混杂信号影，其旁见小片状高信号，考虑富含血管性占位病变可能性大（图1）。凝血常规：APTT 38.6-46.0s、PT 14.3-15.4s、INR 1.22-1.4，PTA 65-74、FIB 1.04-1.81 g/L。血常规白细胞10.90×109/L，中性粒细胞比例84%；凝血因子促凝活性测定：Ⅴ因子37.0%，X因子61.5%，XI因子53.1%。诊断为“左侧额叶占位性病变”。入院前1.5个月出现右下肢活动不利，尚可行走。入院前15 d右下肢活动不利加重伴行走困难，外院头颅MRI平扫+增强示左侧大脑前动脉供血区出血性梗死，部分为急性至亚急性期改变，部分为慢性期；MRV示上矢状窦闭塞，右侧横窦未见显影（引流区域脑组织未见明显异常）。凝血因子促凝活性测定：Ⅴ因子37.2%，X因子55.2%，XII因子35.9%；血管性血友病因子102.9%。APTT、PT、INR异常大致同前，狼疮抗凝物、凝血因子Ⅷ抑制物、自身抗体9项均无异常，数次检测抗β2糖蛋白1-IgA/G/M、抗心磷脂抗体IgA/G/M均正常。病程中无头晕、视物双影、视物模糊，无意识障碍、肢体抽搐；发病以来饮食、睡眠尚可，二便正常，近期体重未见明显变化。
既往史：高血压病史6年，银屑病30余年，输血1次，曾有长期吸烟史，已戒。
入院查体：右上肢血压153/92 mm Hg，左上肢血压147/88 mm Hg，心率75次/分，双侧骶尾部可见红斑银屑；神经系统查体：神志清楚，言语流利，右上肢肌力4+级，右下肢肌力3级，右侧肢体肌张力呈铅管样增高，右下肢腱反射亢进，右侧肢体痛觉减退，右侧深感觉查体异常；轮替试验右侧笨拙；右侧Babinski征阳性。
实验室检查：腰穿压力210mmH2O，无色透明。凝血因子Ⅸ活性测定52.50%（正常60%-150%），其他凝血因子及血常规测定异常大致同前，蛋白C、蛋白S、甲功5项、血Hcy、肿瘤标志物、血清叶酸、血清VitB12、性激素6项均无明显异常。
颈部静脉超声（2017-03-14）：右侧颈内静脉中段的中远段于静息状态下管径受呼吸影响大；于深吸气状态下横截面积减小及血流速度增快；呼气状态下横截面积略增大及血流速度减慢，可见双向血流信号。上述改变考虑颅内段静脉存在静脉回流障碍。
3.0T磁共振头颅MRA血管管壁斑块平扫+普通增强（2017-03-17）：T1-3D快速自旋回波序列示右侧横窦、乙状窦及上矢状窦走行区内条状等及略高信号及少许纤细血管影；增强扫描右侧横窦、乙状窦及上矢状窦内见明显强化及少许流空信号，左侧额顶部浅静脉减少（图2）。以上不除外慢性静脉系统血栓形成所致。左侧额叶、顶叶及扣带回见条片状不均匀高信号、左侧额叶病灶边缘见条状低信号，考虑左侧额叶病灶为陈旧性病变，并含铁血黄素沉着。
临床诊断：慢性脑静脉系统血栓形成；银屑病
治疗经过：给予低分子肝素皮下注射抗凝，同时给予对症支持治疗。患者出院后口服利伐沙班并行适当康复治疗。出院3个月后回访，患者右上肢活动正常，肌力约5级，双下肢可自行行走，日常生活基本不受影响。
讨论
脑静脉系统血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是一组由于多种病因导致的脑静脉系统血管病统称，包括颅内静脉窦及脑静脉血栓形成。CVT主要危险因素有产褥期、口服避孕药、特发性颈静脉狭窄、自身免疫性疾病、 G20210A基因突变等，但仍有多达30%的患者无明显危险因素。银屑病伴发脑静脉系统血栓形成目前少见报道。
CVT大多为亚急性（48h-30d）或慢性（30d以上）起病，其常见病因可分为感染性和非感染性。前者常继发于头面部或其他部位化脓性感染或非特异性炎症；后者多与血管壁损伤、血液淤滞、高凝状态及各种颅内压过低等有关，部分原因不明。由于患者凝血与纤维蛋白溶解状态的波动，病情呈缓解与加重交替，相比未合并脑出血的CVT，CVT合并脑出血患者更常见头痛、意识障碍、痫性发作、运动障碍及多个静脉窦受累。
本例患者以“阵发性右手精细活动不能”起病，病程漫长，发病以来病情逐渐进展并反复加重。数次凝血因子异常提示内源性及共同凝血途径受损；血清抗磷脂抗体、自身免疫性抗体等检测均无明显异常。患者入院前4个月时MRV已提示上矢状窦闭塞，但不能除外由“左额叶占位”压迫发生静脉回流障碍所致。颈静脉超声示颅内静脉回流受阻；T1-3D快速自旋回波序列示右侧横窦、乙状窦及上矢状窦走行区内条状等及略高信号及少许纤细血管影；增强扫描见右侧横窦、乙状窦及上矢状窦内明显强化及少许留空信号，故诊断为“脑静脉系统血栓形成”并继发引流区域脑组织出血及梗死。
银屑病是一种由多基因遗传决定、多环境因素刺激诱导的免疫异常性慢性炎症性增生性皮肤病，其主要组织病理学改变为血管新生、炎症细胞浸润、角质形成、细胞过度增生等。目前尚未见银屑病伴发慢性脑静脉系统血栓形成的报道。银屑病可能通过如下机制参与CVT发生发展：①血管内皮损伤：vW因子抗原（vW factor antigen，vWF-Ag）及纤溶酶原激活物抑制剂I（plasminogen activator inhibitor I，PAI-I）主要由血管内皮细胞合成，其在血浆内的升高水平是反映血管损伤的敏感指标之一；另有报道认为血浆可溶性血管血栓调节蛋白与相当数量的血管内皮受损相关疾病有关，如动脉粥样样硬化性疾病、弥散性血管内凝血等。有报道银屑病患者血浆内vWF-Ag及PAI-I水平相比正常人显著升高；曹越兰等通过对38例寻常型银屑病患者进行血管血栓调节蛋白水平测定发现，不论病程进展期还是静止期，患者该指标均显著高于正常对照组。这些研究均提示银屑病患者存在严重血管内皮损伤，由此可致内外源性凝血途径启动，造成血液高凝状态。②血液流变学及血液成分形态改变：银屑病患者血常规可有平均红细胞体积、红细胞体积分布宽度、平均血小板体积及血小板体积分布宽度升高。前两者表明红细胞变形能力下降、脆性增加，易造成血液黏度增高；后两者表明大体积血小板数量增多，是由于血液高凝刺激骨髓中血小板生成并更早进入血液循环所致。大体积血小板含有较多致密颗粒并释放更多活性物质，从而易于聚集形成血栓。有报道静脉血栓患者平均血小板体积显著高于超声检查证实无血栓的正常对照组。本病例考虑由于银屑病导致原发小血管内皮受损、血液成分及形态学改变导致血液高凝，继发了慢性脑静脉系统血栓形成并产生相应凝血因子消耗，表现为相继出现的一系列神经缺损体征、相应影像学改变及凝血因子异常。由于自身血液高凝状态难以纠正，患者病情逐渐进展并加重。
针对CVT，早期及时进行肝素抗凝治疗可有效阻止血栓形成进展、促进闭塞血管再通和减少深静脉血栓再发。除一线的抗凝治疗外，急性期无明显出血患者还可行静脉窦接触性溶栓。另有静脉溶栓及静脉窦内支架置入等治疗个案报道。对于存在颅内出血、昏迷、精神障碍、深静脉系统血栓形成等两项以上危险因素的严重CVT患者，近年发展的机械碎栓术可能使患者获益。该例患者病程较长，期间无明显头痛、视盘水肿等高颅压表现，腰椎穿刺压力210mmH2O，且反复出现颅内出血。结合患者凝血持续异常，给予内科保守皮下注射肝素及后续口服抗凝药物治疗，神经功能得到恢复。
对于伴发自身免疫性疾病的脑内多发新旧不等出血及梗死患者，需详细询问发病过程及诊疗经过，积极查找临床诊断证据，结合患者病程及自身状况选择合适治疗方案，提高患者生活质量。
中国卒中杂志 2019年2月第14卷第2期
作者：罗坤 张海宁 刘群 杨宇（吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心）