刘渡舟讲伤寒03：绪 论3
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刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
伤寒卒病论集
五、六经病的主证、兼证、变证和兼夹证
概括地讲，《伤寒论》中的六经证候种类不外乎以下几种：主证、兼证、变证、夹杂证。对这四种证候，一定要搞清楚，在临床辨证的时候不可忽视。
（一）什么是主证
临床辨证的时候，应该先分清了什么是主证，什么是兼证，什么是变证，什么是夹杂证，一定要分析出层次。主证，顾名思义，就是占主导地位的证候，是第一位的。主证之后才是兼证，以及变证、夹杂证。主证是辨证的主要依据，所以要抓住主证。
个人认为，辨证先要有继承性，因为医学是历史过程当中经验积累而成。为什么我们现在还学1700年前的《伤寒论》？因为你要继承，要吸取它的经验和科学方法。六经辨证是汉以前人类和疾病作斗争的总结。因此，《伤寒论》中重要的主证、主方都要会背，要打好基本功。在大量继承的基础上，还要有自己的体会，上升到理论和思维方法，形成对六经辨证、阴阳表里、寒热虚实、脏腑经络的真知灼见，才能举一反三，由此及彼，由表及里，推而广之，大而用之。后汉以后的历代大家，诸如李东垣、张子和、朱丹溪，都深受《内经》和《饬寒论》的影响，而各自有发挥。
（二）什么是兼证
兼证就是在主证的基础之上兼见的证候。例如，在太阳中风的前提之下，有“微喘者”用桂枝加厚朴杏子汤，“项背强几几”者用桂枝加葛根汤。前者是影响肺气不利了，后者是影响太阳经输之气不利了，均非太阳中风主证里的证候，故称为兼证。这是张仲景举的例子，我们要以此类推。
清代有一位伤寒名家叫徐灵胎，他认为在应用桂枝汤治疗荣卫不和的基础上，荣气虚者加当归，卫气虚者加黄芪。这些内容并不是《伤寒论》固有的，而是徐灵胎的活学活用。桂枝汤可不可以加黄芩？可不可以加石膏？这都是可以的，要根据临床具体情况加以化裁。
（三）什么是变证
变证在《伤寒论》里几乎占了三分之一，是病情变化后形成的另一种病。变证的形成不通过传经的形式，而是由于误治。《伤寒论》中的误治涉及以下几种治法：汗、吐、下、火疗、水疗。这五种治法用的不得法，使病情发生了新的变化，原来的问题反而不存在了，就叫变证。
在一部医学著作当中，理应有正反两个方面，要有拨乱反正的内容。《伤寒论》在这一方面说的非常多，说明汉代医生的水平还很低。个人认为，变证既是张仲景对于一些误治的总结，又是为了写杂病，为了加强辨证论治的水平，为了辅助六经辨证的不足，而采用的一种写作方法。看到这一点，对于我们临床的指导意义就更大了。因此，不能把《伤寒论》学死了，否则就会犯守株待兔的错误。对于变证的认识，重点要放在它的病机变化和证候实质上。
例如，发汗后既可以出现亡阳，也可以出现化热，各种各样的都有。“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。”对于变证要详审细辨，遵循《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。“观”不光是看的意思，按字意来说还有深入观察的意思。“观其脉证”，深入地观察脉和证，“知犯何逆”，才能知道误汗、误吐、误下这些症结所在，然后“随证治之”。因此，如果说六经辨证是规律性的，变证的出现就是灵活性、复杂性、多变性的，这样才能反映出一个疾病在人体多方面的各种复杂变化。
六经的主证言病之常，也就是六经病发病的客观规律，具有代表性。在主证的前提之下发现的兼证、夹杂证、变证言病之变。知常方能达变，两个方面都应该掌握住，才能达到辨证论治的目的。
（四）什么是夹杂证
在新感的同时往往夹杂一些内在的旧疾，这就意味着是两个病的问题了。旧疾有寒有热，有虚有实，就是夹杂证。我们临床辨证的时候，怎么样解决这些问题？首先要抓正邪的关系问题，八纲辨证中的辨虚实就是要看正邪进退。例如，“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，这个病虽是从伤寒来的，但还夹杂有心脏虚衰所致的脉结代、心动悸。医生在辨证时就要权衡正邪两个方面的情况，到底伤寒是第一位的问题？还是心动悸、脉结代是第一位的问题？先解决哪个问题合适呢？用炙甘草汤就是以扶正为主，因为“心为五脏六腑之大主也”，不积极扶正就不行了。再如，外有风寒犯表的浑身疼痛，内有阳气亏虚的下利清谷，既有表，复有里。医生在辨证的时候也要权衡是先发汗治浑身疼痛？还是先温补治下利清谷？正为本，邪为标，标本不得，邪气就不服。下利清谷反映肾阳、脾阳已经虚衰，如果还要发汗，邪不但祛不掉，还会很快出现手足厥逆等一系列阳虚寒盛证候。伤寒夹实的例子也很多，如“伤寒表不解，心下有水气”；“太阳阳明者，脾约是也”。伤寒的夹杂证还有夹寒、夹热、夹气、夹血等类型。
六、《伤寒论》的治法和方药
《伤寒论》以前的医学书籍所记载的方子很少，如《内经》主要还是用针刺治疗，药方只有13个，对于临床应用是远远不够的。《伤寒论》宝贵之处就在于记载了113方，这些方子用了91味药物，比《内经》大大地发展了。
这113个方子包括哪些治疗内容呢？我们概括为八个方面。其一是汗法，“病在表者，汗而发之”，用麻黄汤、桂枝汤等方子解决太阳表证。其二是吐法，“病在上者，因而越之”，用瓜蒂散解决胸膈实证。其三是下法，用大、小承气汤等方子解决胃肠实证。其四是和解法，用柴胡剂治疗少阳半表半里证。其五是温法，用四逆辈治疗三阴虚寒证。其六是清法，用黄芩、黄连等治疗内里有热。其七是补法，用人参、甘草等治疗正气亏虚。其八是消法，用虻虫、水蛭等消磨瘀血。以上就是我们现在所称的八法，是从《伤寒论》有了113方以后才开始建立起来的。
为什么称作八法呢？八法不仅仅是八种治疗。法是有理论的，有要求的，这才称得上是法则，是不可逾越的。例如，汗法有汗法的法则，桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤虽然都是发汗的方子，却并不一样。服桂枝汤发汗一定要“啜热稀粥一升余，温覆”，得盖上被子，然后大口地喝一碗热稀粥，不然汗出不来。为什么？桂枝汤里有芍药，不能像麻黄汤似的发汗，得给它一定的发汗条件。这时候出汗了，什么汗？“遍身漐漐，微似有汗者益佳”，其中“遍身”就是周身，“漐漐”就是微微汗出，“不可令如水流漓，病必不除”，不能发汗发得像水淌似的，否则病必然除不掉，这就是法。服麻黄汤后不喝稀粥，但也要盖上被子，出一点微汗而解。服大青龙汤则不然，其麻黄用量比麻黄汤多一倍，发汗以后“汗出多者，以温粉粉之”，就是汗出多得控制不住了，赶快用米粉往身上糊，以堵住毛窍。
药为标，人体正气为本。药必须作用于人体，两者相合才能起到祛邪作用。我们不能说桂枝汤就祛了风了，麻黄汤就祛了寒了，那是见药而不见人。既然是这个道理，那么发汗发的太多了，就伤了机体的抗邪能力，不能完全把邪气祛掉，疾病就不解。下法也是这样。张仲景对于下法的应用真是令人叹为观止。疾病十分复杂，有时既像是大承气汤证，又像是小承气汤证，疑似难辨。这个时候怎么办？张仲景先给予小承气汤，如果“汤人腹中，转矢气者”，就是有燥屎，才可以用大承气汤攻之；“若不转矢气者”，就是没有燥屎，赶快用别的方法治疗。开始不用大承气汤，是因为它是峻下之法，易损人正气。
凡是用一个法，尤其是汗法、吐法、下法，都要一分为二的看问题。麻黄汤是个发汗之法，接着就说“咽淋疮衄血汗寒”这些禁用麻黄汤的情况。桂枝汤滋阴和阳，调和荣卫，调和气血，调和脾胃，是《伤寒论》的第一张方子，为群方之冠，也有禁忌证，“酒客病，不可服桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”；“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”，并且“常须识此，勿令误也”，既说出有利的一面，又强调有弊的一面。八法的理论来源于辨证。因为首先有证，如太阳证、中风证，必须要有相应的法，才能指导方药的应用。《伤寒论》的理法方药是一环扣一环的。这些思想和方法对于临床是有指导意义的，因为它是辩证法的应用，都是一分为二。
我们学《伤寒论》不仅是学桂枝汤、麻黄汤这些方子，更重要的是学它认识事物的方法，这样才能够提高水平。法以方传，方以法立，这也是个辩证的关系。《伤寒论》的方药被称为“经方”，其效果很好地体现了理法，确实来之不易，这110多个方子、90几味药物是通过大量实践、筛选、推敲，经过亿万人的临床试验而肯定下来的东西。因此，这些方子并不都是张仲景一个人编写出来的，而是继承自前人，如《伤寒论》中的桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，可能就是张仲景在前人桂枝汤的基础上加味而成，其奥妙就在“新加”两个字上。“汗后身疼脉反沉；新加方法轶医林，方中姜芍还增一，三两人参意蕴深。”
从张仲景时代到现在有1700多年了，众多经方如桂枝汤、麻黄汤、小建中汤、四逆汤、大小柴胡汤被历代医家反复地应用。通过实践的检验，我们发现这些方子是有效的，甚至出人意料。《伤寒论》方是少而精，以3—5味药者居多，少则只有一味药如甘草汤，多则也就是七味药如小柴胡汤。这就和现代临床用药的多多益善不一样。
我以前学《伤寒论》的时候对经方的疗效抱着怀疑的态度，后来在临床实践长了也就心服口服了。我在昌黎县人民医院看过一个患者，他在大腿根的鼠鼷这个部位鼓了个包，像鸡蛋那么大，包一起来以后脚就伸不开了。医生给他做过穿刺，也抽不出什么东西来。后来，我在那里办西学中班，班上的刘宝和大夫就找我去看。我一看，他脉弦，脚伸不开，“芍甘四两各相均，两脚拘挛病在筋”，是芍药甘草汤证，就开了这个方子，很快就好了。这是什么道理呢？《伤寒论》中的芍药甘草汤证是由于筋拘挛成疝，形成筋疝，用芍药甘草汤酸甘化阴，能缓解痉挛，通畅血脉，自然就能治好了。
现在中西医结合治疗急膜症所用的一些方子，实际上都是大柴胡汤、桃核承气汤、大承气汤等稍加改造而成，取得了很大成就，本来需要动手术的患者服了这个药就好了。
《伤寒论》中所包括的不仅是八法，还有镇逆之法、收涩之法等等，这就为后世方剂学的发展，以及后世医家在某一方面的突破提供了条件。例如李东垣在《脾胃论》中论述补中益气汤的理论时，就从小建中汤开始，说明他有所借鉴。为什么张仲景用甜药？把糖都用上了，印证了《内经》的“劳者温之”李东垣据此创甘温除热法，用于脾胃虚衰。
七、《伤寒论》的辨证论治精神
关于辨证论治的问题，我在前面的讲授中已经介绍过了，为什么最后还要再讲呢?一则是进行总结，二则是引起大家的重视。辨证论治虽然并不是始自《伤寒论》，张仲景在原序中提到的参考书《平脉辨证》可能就是辨证专书，但《伤寒论》实现了辨证论治的全面化和精细化。
《内经》中有大量的材料是讲辩证法思想的。要认识疾病，必须树立辩证法的思想，这种思想是运动的、全面的、变化的，不是孤立的、静止的。《内经》的“治病求本，本于阴阳”就是一种辩证法的思想。《素问·方盛衰论》提倡医生诊病的时候要知丑知善、知病知不病、知高知下、知左知右，包含了朴素的辩证法思想。
张仲景继承了《内经》的辩证法思想，以阴阳为纲来论述生理病理变化，对于正邪关系、表里关系、寒热关系都是二分法的，并非孤立地、静止地看待。不仅如此，荣病要知道卫病，卫病要知道荣病，气病要知道血病，血病要知道气病，脏病要知道腑病，腑病要知道脏病，寒病要知道热病，热病要知道寒病，都是变化的、运动的、一分为二的。事物本来的面目就是这个样子，如果你不用这种思想来认识问题、分析问题的话，医生的诊断之道、治疗之道就没有规律可循。我们现在强调中医的辨证，不是说要掌握望闻问切的四诊方法，收集客观的一些材料加以分析就叫辨证，还得有个阴阳观念的思想，有个朴素的辩证法思想，所以《素问·方盛衰论》说：“知上不知下，知先不知后，故治不久”。现代医学非常发达，通过X光就能看出肺里有阴影，在耳朵取一点儿血能化验很多种病。中医既没有X光，也不会化验血，凭什么来认识疾病？就是辩证法的思想。它能通过疾病的客观反映，观其外而知其内，观其上而知其下，观其气而知其血，有一套思维逻辑，就能解决问题。
我在昌黎县的时候，一个工厂失火了，有一种化学物质硝酸盐被点着了，着了就有烟，救火的很多人们闻了这个烟都中毒了，当地的领导赶快组织医务人员抢救。我当时正在那儿开班讲课，就参加了抢救。一位严重中毒的患者胸憋得厉害，疼痛，还有痰，舌苔黄腻，脉是弦脉。我就用了小柴胡加小陷胸汤，柴陷合方，服了以后非常地见效。在我推广经验的时候，就向一些西医专家介绍了中医的辨证论治方法。当然，辨证论治也有不足之处，说理的时候粗线条的东西多一些，和现在一些科学成就结合得不够等等，我们应该努力把它提高。
中医辨证论治的思想是建立在物质之上的。对于人体来说，就是脏腑经络的生理病理反映，所以辨证论治离不开脏腑经络的物质变化。我不同意撇开脏腑经络单纯的讲所谓的六个证候群，那样就没有物质基础了，辨证就没有生命力了，也可以说它不可能反映客观了。例如，拿经脉来说，头项强痛就是太阳经受邪；缘缘面赤、额痛鼻干就是阳明经受邪；胸胁苦满就是少阳经受邪；腹满就是太阴经受邪；咽痛就是少阴经受邪；巅顶痛、呕吐涎沫就是厥阴经受邪。这就是经证的客观规律。我们在应用六经辨证时应据经认证，才能做到据证论治。
凡是发病，不外乎阴阳两个方面。一方面，要据经以认证，据证以论治。另一方面，还要认识到阴阳转化的问题。当然，这个变化是有条件的。古人总结为：“实则太阳，虚则少阴”，“实则阳明，虚则太阴”，就看正气抗邪能力的盛衰。如果正气虚衰了，往往由阳转阴；如果正气恢复了，就会由阴出阳。张仲景在《伤寒论》原序里说：“人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极”，就是说阴阳是变化的、运动的，有转化之机，这些问题和物质的运动是分不开的，和脏腑经络的运动、盛衰的变化是分不开的。
同时，《伤寒论》的文章结构也借助了辩证法的思想。例如，上一条说热证、实证，下一条就说寒证、虚证，让读者自己对比来看。再如，小柴胡汤证的发病上边连于胸，下边连于少腹，和桃核承气汤证的少腹急结连在一起，在辨证的时候就不至于混淆。诸如此类的条文还是很多的，是有意识地这样安排。因此，我个人不同意打乱《伤寒论》的条文顺序，虽然学起来较容易，但丢了辩证法的思想。另外，《伤寒论》用一两个证的不同性来鉴别这个病的治疗，也很能启发人的辩证法思想。例如，“自利而渴者，属少阴也”；“自利不渴者，属太阴也”，都是自利，渴的就属于少阴，不渴就属于太阴，这就区别了下焦的肾阳虚腹泻和中焦的脾阳虚腹泻。再如，膀胱腑证有蓄血和蓄水之分，小便利者就是蓄血，小便不利者就是蓄水。这样的鉴别诊断大有一锤定音之势，加强了我们辨证论治的决断性。
未完待续
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