《伤寒论》用药剂量及其相关问题的研究黄英杰
附子一枚
大者20g,
中者15g
小者10g
总结:
伤寒论与汤液经用药量一致
一两＝3钱(用时折合9～10克)
一升=200ml
大枣10个为10g
半夏1枚1g
杏仁7枚2.5g
淡豆豉一升为115g、
半夏1升为110克
杏仁一升为115克
淡豆豉一升为116.5±2.98克
半夏半升为56.27±1.87克
杏仁一升为115.3±2.16克
大枣30个为105.77±3.598克；
半夏14枚15.05±3.261克;
杏仁70枚25.66±2.896克.
第一、数量计量。如:
大枣30个为105.77±3.598克
半夏14枚15.05±3.261克;
杏仁70枚25.66±2.896克等。
第二、估量计量。如:
竹叶2把约为26.04±1.78克。
第三、拟量计量。
大黄如博綦子2.5～4克。
石膏如鸡子大50～60克,最大120克。
第四、匕量计量。如:
方寸匕盛满草木类药末约1克到1.5克,若盛满矿石类约9克～10克,大约5～2.74毫升。
钱匕,若以钱匕取药不散落则大约1～2克：若作一钱匕的重量,则约2.85～3.25克。
第五、容量计量。如:
淡豆豉一升为116.5±2.98克(标准差)
半夏半升为56.27±1.87克(标准差)
杏仁一升为115.3±2.16克(标准差)
由于度量衡之古今变异,对伤寒方之用量每多众说纷纭,而对以枚,个为量者则易于达成共识,以附子而论,古今大小当无大差异,弄清每枚附子之重量,结合服用方法,则可知其实际使用之量,余曾于药房检得附片,拚对成形称之,约10克强,然此皆通货,大小不匀,不可为的据,近查新版<伤寒>教材.其未附有各种药物每10枚重量一览表.将附子分大者,中大两项,(中小及小者未列入)大者每10枚200克,中大者每,10枚150克,如此算来,大者每枚合20克,中大者每枚合15克.中小及小者其均量当在10克左右,与余在药房相称之数亦合.此可置之不论,且以中大者论之,仲景伤寒用附子多者两枚,少则一枚,若用大者,必明言之.并细述服法,今且分述之,其一,通脉四逆汤标明用大者唯一方剂(含加胆汁),附子一枚用生,合20克,而方后是分温再服,即每服10克药量,其再服未标时间,示人药后斟酌掌握,可一日再服或次日再服,其一次服量较重的是干姜附子汤,虽同是一枚附子且未标明大者,但其要求顿服,故其一次用量为15克,其它四逆汤及加参汤皆普通附子一枚再服,其一次量为7.5克,茯苓四逆汤用生附一枚,其方后注是煮取三升,每服七合,日两服,为两天多用量,每次服量仅3,5克.日量为7克,以上为生附子用量,其次再谈炮附子,以真武汤为例,真武汤是一枚炮附煮取三升每服七合,日三服,是一天多的药量,每次药量是3,5克,日量在10克左右.此外仲景用附十分谨慎,如甘草附子汤,用炮附两枚,取三升,日三服,每服合10克用量,并不为多,但其方后注却谆谆告戒,:恐一升多者,宜服6.7合为始.查伤寒用附子方共17方,其用量大略如上述.其生附次用量多则10克,轻则3,5克,炮附重则15克,少则3.5克,且甚为谨慎.此外,仲景用附均去皮,(今也去之)若减去皮,量则益少于上述也.
正文:
东汉末年张仲景勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》(约公元202),合十六卷,专以方药为主,遂为千古用方之祖,成为所谓“方书之祖”,《伤寒杂病论》后被遵奉为“经书”,书中所载的方剂被誉为“经方”,其中方剂113方即有112方详载方剂名称与剂量,其用药体现理法与方药剂量的密切关系,至今仍深深影响医家对方药剂量的应用。仲景《伤寒杂病论》亡佚不传,后经西晋·王叔和编次为《伤寒论》,直到北宋·林亿等校订编成《伤寒论》(约公元1065年),总十卷,共二十二篇,合三百九十七法,一百一十二方,现今宋代原刻本已经少见,只有明·赵开美的复刻宋版治平本(约公元1599年)及金·成无己注本《注解伤寒论》(公元1144年)流传于后世,其大抵在计量单位上,均保持了仲景成书时的原貌,在编校时并未对计量单位加以换算,但经方传于后世,因各朝代度量衡制时有变迁,《伤寒论》用药剂量的折算也因应而生。历代医药学家对经方的剂量,有的仍然沿袭《伤寒论》旧制,将经方剂量传抄保存原貌,有的因临床用药所需,便将经方剂量随着当时度量衡加以折算,然而一方面由于中国历代度量衡的变化甚巨,另一方面经方传世其剂型、服法、及煎药方式也有所变化,致使今日经方的用药剂量已有所不同,历代以来虽经多人做过考证,结论目前仍不一致。 “中医治疗的巧处在量上,中医不传之秘在量上”说明正确掌握中药用量的不容易。《伤寒论》用药剂量的研究的重要性有以下四点： 一、剂量是方剂的重要构成部分。现今传世《伤寒论》载方112首每首皆详载剂量。剂量是主导方剂的功效的重要构成部分,如桂枝汤用3两桂枝为主药以解肌调营卫;麻黄汤用3两麻黄为主药以发汗开腠理;大青龙汤的麻黄用至6两为主药,《医宗金鉴》谓“龙兴云雨”而致大汗;白虎汤的石膏用到一斤为主药,如程知所云“大热之气,得辛凉而解”。尤其现今医家对小柴胡汤原方用柴胡8两,大多畏其量大而不敢用,吴考盘说：“仲景用柴胡八两黄芩三两,现在柴胡只一二钱,而黄芩三四钱,这是君臣倒施,无怪乎用之不效,这并不是小柴胡汤无效,是不了解小柴胡汤制方之义的关系”,所以剂量不明则不能取效。 二、剂量影响方剂效果。如半夏止呕效果与剂量成正比。例如柴胡桂枝汤证,有微呕,用半夏二合半;小柴胡汤证中,治“喜呕”,用半夏半升;小半夏汤方证,“呕家”,用半夏又增为一升;大半夏汤证,“胃反呕吐”者,用半夏更增加到二升。可见由治疗呕症“微呕”、“喜呕”、“呕不止”、“呕家”、“胃反呕吐”轻重的不同,半夏剂量从二合半、半升、一升、加至二升,以加强其止呕效果。 三、剂量影响方剂功效。经方用药有主次,剂量有所轻重不同,功效也大相遥庭。试观桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤,三方药物完全相同。“桂枝汤”为调和营卫,解肌发汗之总方,其用桂枝为3两;若增用桂枝为5两则变为“桂枝加桂汤”,用以治疗心阳不足,下焦寒气上冲之奔豚气：另外若改芍药为6两则为“桂枝加芍药汤”,用以主治太阳病误下而见太阴腹满时痛。由此可见,药物的用量,对突出全方的主治作用,至关重要。《伤寒论》中类似此药物完全相同组成,但因剂量改变,而使功用遂不同之例非属偶然,如桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤;桂麻各半汤与桂枝二麻黄一汤;抵当汤与抵汤丸;半夏泻心汤与甘草泻心汤;四逆汤与通脉四逆汤;小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤等方剂,皆属此列,正是经方剂量主导方剂功效,剂量差之毫厘,效用失之千里之最佳写照,故此《伤寒论》特别以不同方名以示人区别。诚如清朝王清任“药味要紧,分两更要紧”此之谓也! 四、经方剂量注重安全性。试观《伤寒论》中使用毒剧药物如附子、巴豆、细辛、大戟、甘遂、芫花、瓜蒂、蜀漆、木通等,对其适应证与配伍、炮制、剂型、用量都有全面详尽论述。其善于驾驭药物的药性及毒性的程度,从剂量的掌握上可见端倪。一、所谓体有强羸,故而峻下的十枣汤(其中芫花、甘遂有毒性),云“强人服一钱匕,羸人服半钱”;又如治寒实结胸的三物白散“强人半钱匕,羸者减之”,也是为避免了体弱者中毒的危险。二、所谓药有峻缓,故而峻逐水气治疗胸腹积水的甘遂,用量每次仅用“半钱匕”。三、所谓病有轻重,所以虽同为少阴阴盛阳微之证,四逆汤用生附子一枚,而阴盛格阳病情更危重者,用通脉四逆汤则改为“大者一枚”,如此方证相合剂量适宜,皆取祛邪不伤正之意。 《伤寒病》剂量计量单位有标准度量衡制和非标准度量衡制的计量两大类。标准度量衡制一、重量单位如“铢、两、斤”;二、容量计量单位如“合、升、斗、斛”,及三、长度单位如“尺”。特别是重量用“两”与容量“升”为最多。《伤寒病》“两”在经方112方中,有96方用“两”为剂量单位：用“升”在经方中有24个方,13味药以“升”为剂量单位。此“两”与“升”的单位,应是东汉或更早时期的衡量制度,不同于现今承用清朝库平制的“两”(合公制37.5克)、“升”(1035毫升)或,1928年国民政府所实行的市用制“两”(合公制31.25克)与“升”(1000毫升),为免“名同实异”之误,现今《伤寒论》中经方用“两”的实值克数,与“升”的实际毫升数确有厘清的必要。 笔者根据文献考据与药物实测的方法进行研究。 一、经方文献考据法。 从《伤寒论》方剂的来源,探讨《伤寒论》“两”的折算。 1．据钱超尘教授《中华经典医书》第二集,杨绍伊《伊尹汤液经》附录中《论方药分量》所云伤寒方应是继承商代伊尹《汤液经法》的考证。 2．《辅行诀脏腑用药法要》与《伤寒论》经方用量的考证。 二、《伤寒论》药物实测法。 从《伤寒论》方剂本身的线索,探讨《伤寒论》的“两”。探讨《伤寒论方剂用量的“实”质,考据经方用“两”的历史事实的实值。导师傅延龄教授,提出由半夏与射干药物实测方法。笔者根据宋本《伤寒论》中柴胡加芒硝汤“半夏二十铢”后附注“本云五枚,洗”,与《金匮要略》射干麻黄汤原文“射干十二枚,一法三两”,据此二项,分别根据进行半夏“枚”、与射干“枚”的实测,而求得两值的克数。实测之前,先考据半夏与射干的本草、基原鉴定及分类大小,并排除伪品。进行双盲、分组、重复的实测,并以平均值与标准差表示。 三、东汉衡制与衡器考据。 一方面从东汉的衡器,来探讨东汉的“两”值的大小制存在的可能性。另一方面从东汉衡制的大小来研究。如1．东汉货币考据、2．东汉嘉量考据、3．东汉衡器之考据、4．累黍之法的考证、5．根据水比重对东汉两考据、6．根据黄金以及7．《同度记》汉粟米法等七种方法考据。 笔者考据《伤寒病》剂量计量单位的折算结果如下： 一、东汉“两”值的结果有两组。 第一组、东汉一两为13.75克～15.6克。此项是结果是据东汉货币、嘉量、衡器、累黍、水比重、黄金,以及《同度记》汉粟米法对东汉两的考据。其中又以丘光明的考据结论载于《中国科学技术史》,考东汉标准制的一两为13.75克,目前公认最具公信。 第二组、东汉一两为9.375克。此项根据孔继涵《同度记》汉粟米法考据所得。此项符合章太炎《医论》第八集在《论汤剂轻重之理》“古一两今在二钱到三钱间者为近”(7.5～11.25克)以药性平列所推测的合理范围。章氏并于《论宋人煮散之得失》、《古汤剂水药重量比例说》与《伤寒论若干方重量与水之折合》等多处,以“汉一两当今二钱五分”(9.375克)的结论作为伤寒方在临床使用的折算标准,并推崇以孔继涵《同度计》汉粟米法考据“最为精审”,故汉一两应折今9.375克为《伤寒论》一两。 二、《伤寒论》“两”制应传承源自伊尹的《汤液经》。 据杨绍伊《伊尹汤液经》附录《论方药分量》考据结论说明,伤寒方应是继承古代伊尹《汤液经法》的计量单位,所以“一两约合现代三钱”。 笔者考证《辅行诀脏腑用药法要》与《伤寒论》经方量的相关性,发现有12经方剂量与《辅行诀脏腑用药法要》相似,甚至完全相同,并且《辅行诀脏腑用药法要》已有“两”、“升”与“合”的单位,甚至也有杏仁70“个”、大枣12“枚”、竹叶两“把”等特殊剂量单位,与《伤寒论》计量也相似,并据马继兴、钱超尘、冯世纶等所考证结论,可知经方源自伊尹《汤液经》的可能性极大,经方并非仲景自创,其用量、计量单位承袭自《汤液经》,但目前考古对其用量制度,仍阙如未知。 三、《伤寒论》一“两”值应为10克。此为半夏与射干药物实测共同结果。 半夏实测结果为《伤寒论》一两在7.64～12.0克之间,平均为10.02±0.74(标准差)克。射干实测为一两7.80～13.69克,平均为10.745克左右。综此半夏与射干的实测所得结果相近,两例共证《伤寒论》一“两”值大约在10克左右。此值恰好也验证杨绍伊、陈修园等用伤寒方一两重大约为三钱相近,显示本结论与医家结论相近。本结论符合四项验证。如：1．药物配伍用量原则、2．药量与用水比例、3．药物相对剂量比例,及4．医家临床用量经验,说明本结论合理性及可信度。 四、《伤寒论》一“升”与东汉一“升”折算为今大约200毫升,结果相近。此系根据现今大量东汉的量器考据与《伤寒论》中所载“温服一升,本云黄耳杯”考据,大抵已确定一升为200毫升左右。 一方面,考据东汉“升”。如清代医家徐灵眙亲见秦汉时有六升铜量容今之一升二合;近代吴承洛实物实测合今198毫升;刘复氏测得200.6349毫升;柯雪帆商鞅铜方升,实测其容量为200毫升;丘光明总结了现存东汉量器折合每升量值在196～204毫升,虽有部分偏离标准值,但凡官方颁发标准器基本统一,所以东汉一“升”应定为200毫升。 另一方面,探讨《伤寒论》“升”。此据《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤与后云“温服一升,本云,黄耳柸”,故而实测黄耳柸而得《伤寒论》一“升”实值。黄耳杯为古代饮器,始于战国末期,盛行于汉代,江苏省博物馆藏一汉代漆耳杯,一杯之量相当现代之200毫升。现今大量“升”的量器考据与《伤寒论》中“温服一升本云黄耳杯”相符,大抵已确定一升为200毫升左右。 五、关于《伤寒论》特殊计量单位药物实测结果以平均值及标准差表示如下： 第一、数量计量。如大枣30个为105.77±3.598克：半夏14枚15.05±3.261克;杏仁70枚25.66±2.896克等。 第二、估量计量。如竹叶2把约为26.04±1.78克。 第三、拟量计量。大黄如博綦子2.5～4克。石膏如鸡子大50～60克,最大120克。 第四、匕量计量。如方寸匕盛满草木类药末约1克到1.5克,若盛满矿石类约9克～10克,大约5～2.74毫升。钱匕,若以钱匕取药不散落则大约1～2克：若作一钱匕的重量,则约2.85～3.25克。 第五、容量计量。如淡豆豉一升为116.5±2.98克(标准差)、半夏半升为56.27±1.87克(标准差)、杏仁一升为115.3±2.16克(标准差)等。以上实测结果,以作为经方用药量化的参考。 六、《伤寒论》方剂用量古大今小问题进行分析。笔者经由详细分析后发现：《伤寒论》一两以今10克折算后,再结合煎法与服法以及剂型的因素计算后,其实经方用量古今相去不远,未如一般所谓用量“古大今小”相差极大的差距。 本文考据结论如下： 一、《伤寒论》的用量单位(如两、升)研究应以直接考据法为宜。 历代医家折算结果的“众说纷纭”令人莫衷一是,究其原因是复杂的。所以应避免仅仅将重点放在历代文献及史制、出土文物的考据上,因为由于历朝的更迭、制度的变迁,度量衡既不断传承,又不断变化,以致于各个不同时期的度量衡厘定不清,再加上年代相隔久远,文献载录不清,都让研究更致混淆不明,愈研愈晦的局面。故而傅延龄老师对本文《伤寒论》两的考据,主张对伤寒方研究,直接实测,这种方式应该是比较符合伤寒方的实际使用状况的记载,也或者看作是对仲景一点“遗训”的蛛丝马迹的实际呈现。这种直接的研究方式,较诸于近代透过东汉时期文物器具,是间接来推定《伤寒论》用“两”的方式,本文较能得到仲景用“两”值的实情。 二、《伤寒论》一两的应以10为定。本文以科研的角度,实事求是的态度,进行药物实测,据由半夏与射干两项实测结果非常相近。《伤寒论》一“两”值大约在10克左右。本文据《伤寒论》“经文”所载的客观实测结论,在一定程度上,可以避免诸家天马行空、或片段臆测及主观意识对古今折算值的影响。本结论同时亦说咀现今流行于日本一两1.3克、国内习于一两3克折算、或近代柯雪帆教授一两15.6克之说,都应非属经方原来用量。长期以来古今折算众说纷纭,从一两1.3到15.6克相差12倍,误差范围太大,以致莫所适从的问题至今应已得到一可信的参考解答。 三、东汉两的考据13.75～15.6克结论不宜直接推断为《伤寒论》的两值。 《《伤寒论》的“两”当与东汉的“两”分开来研究。通过本文考据和实测结果,认为仲景沿用了伊尹《汤液经》之计量标准,一两约为10.02克。此结论比较接近后世实际用量。今日应该把东汉一两与《伤寒论》一两区分开来。仲景生于东汉,并不由此说明他一定是用东汉的正史中的官制标准衡制,毕竟医药用量单位有其特殊性,不应一概而论。东汉一两与《伤寒论》一两,是两个不同的研究目标。目前考据大多只是以“东汉一两”为研究出发,而且多偏重于东汉“标准衡器”或官制衡重的了解,据此仅能求得东汉“两”13.75～15.6克的标准衡器“两”值,对于其它汉制存在大小制的“两”值却被忽略。尤其是,对于东汉其它具有行业性、地区性的两制,也未有完整而彻底的研究论。目前若片面地、选择式地以13.75～15.6克的两值直接推断作为《伤寒论》一两的结论这种臆测的方式其实不尽然合理。 四、《伤寒论》一两10克与汉粟米法东汉“两”9.375克相近显示本文结论亦可能合于汉制粟米法两制衡值。有做为东汉医药用的一种小制的可能性,此仍待新物证证实。若据顾郭正忠教授、唐颜师古、与清顾炎武文献考析,说明东汉存在大小衡制,更据文《伤寒论》实测一两10克等证据,可说明《伤寒论》的一两亦有可能为东汉两的一种小制。 五、在伤寒方应用操作上,古今存在多方面的差异,这些因素都使经方的用量减少,被误为折算问题甚至互相混淆。经方“煮法”、“服法”、以及“剂型的改变”都是影响经方用量减少的因素。此外,仲景组方精简,经方“药味少而药量重”相对于现今医家组方用药“药味多而用量轻”的用药习惯,也主决了仲景单味药量用量较现今大的情况。据统计“伤寒论”与“金匮要略”两书中,仅用5味的药约58首,则约占半数以上。近代中医用药剂量调查,平均每一帖方剂却用到15.5味药,最多达42味帖,这说明今人用药“味多而繁,复方相杂”,故而使用单味药量确实较经方小,但以全方总剂量而言,有时却反而较经方为多,此不孚仲景原方之意。另如,所谓古今运气不一,因古今人体体质差异,对药的奈受力及敏感度不同,也都对用量大小有所影响,应结合相关因素来看经方用量,所谓“古大今小”的问题则可释疑。 笔者认为使用经方者应该“思求经旨”,并且“通权达变”,既遵循仲景“辨证论治”之则,也掌握经方“用量煎服”如法,以充分体现“中医不传之秘”的临床实用价值,“遵仲景法、用仲景方”,这样,才能体现出仲景《伤寒论》之特色及疗效。……
[关键词]：《伤寒论》;剂量;计量;用量;度量衡;两
[文献类型]：博士论文
[文献出处]：北京中医药大学2007年
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