肌酐的前世今生 | 朝花夕拾·协和八
【小编按】我们每天在化验单上都能看到肌酐，我们还会用肌酐计算肾小球滤过率。那么肌酐是哪里来的？它的测量值与肾小球滤过率是何关系，以及如何计算？可能你以前看过，也可能你已经忘了。那么就来看看今天的朝花夕拾吧！
肌酐（creatinine）从哪里来？
大部分肌酐来自我们肌肉中肌酸（creatine）和磷酸肌酸（creatine phosphate）的降解。
肌酸和磷酸肌酸通过肌酸激酶（creatine kinase）相互转化。在运动的初期，磷酸肌酸脱掉磷酸基，合成ATP，为肌肉收缩供能。而在休息时，肌酸又重新获得磷酸基，将能量储存起来。
肌酸和磷酸肌酸都可以自发地脱掉一分子水（磷酸肌酸还要脱掉一分子磷酸），变成肌酐。
因此，体内的肌酐生成量与肌肉含量成正比，可以认为短期内肌酐生成的速率是相对稳定的。肌肉含量又与年龄、性别等因素相关，比如一个老年女性和年轻男性肌酐水平即使完全相同，对肾功能的提示意义可能却大相径庭。这就是为什么通过血肌酐估算eGFR往往需要提供年龄、性别等。
小部分肌酐来自食物。肉类食物中的肌酸也可以通过同样的过程转化成肌酐，并通过我们的胃肠道吸收。烹饪会加速食物中肌酸向肌酐的转化。
那么进食熟肉对肌酐的影响有多大呢？David J Preiss等人在2007年发表的研究显示，进食含肉午餐后，32名受试者的平均血肌酐水平由餐前的76.9μmol/L上升到餐后1-2h的95.9μmol/L，餐后4h仍高达93.1μmol/L。因此，含肉食物对血肌酐水平的影响是不可忽视的，若要通过血肌酐水平评估肾功能，抽血前还是需要禁食的。
内生肌酐清除率（Ccr）
很多时候我们把Ccr和肾小球滤过率（GFR）混为一谈，实际两者是不同的概念。
单位时间内两肾生成原尿的量称为GFR，GFR尚不能直接测定，临床上只能用一些特殊的内源性或外源性物质的清除率来间接反映GFR，如Ccr。
Ccr指的是单位时间内，肾将多少毫升血浆中的内生肌酐清除。计算公式如下：
用Ccr估计GFR是建立在如下假设基础上的：
1）肌酐在肾小球自由滤过；
2）肌酐不被肾小管重吸收或分泌；
3）肌酐在肾脏不改变形式。
其中1）与3）是成立的，而2）并不成立。
事实上，肾小管对肌酐的分泌在很多情况下是不可忽略的。尤其是在GFR下降的情况下，肾小管对肌酐的分泌会代偿性地增加，此时计算的Ccr往往高估GFR。
使用Ccr的另一个问题是24小时尿量难于准确收集。
eGFR公式法
与Ccr不同，eGFR是采用统计学方法估计GFR。因变量是以金标准方法（往往是某种外源性物质的血浆清除率，比如放射性标记的碘钛酸盐或者DTPA）测得的GFR，自变量是血肌酐外加一些人口学特征比如年龄、性别、种族，然后拟合出一个公式，利用自变量预测因变量。提到eGFR，我们往往会困惑不同的公式到底有什么区别。影响比较大的eGFR公式有Cockcroft-Gault公式、MDRD公式和CKD-EPI公式。
其中Cockcroft-Gault公式提出最早，但是预测的准确性不及后来的公式，现在基本不使用了。
MDRD公式有6变量（Cr、BUN、Alb、年龄、性别、种族）版本和4变量（Cr、年龄、性别、种族）版本。1999年提出的MDRD公式为6变量形式，研究中肌酐采用苦味酸法测定。2000年提出简化的4变量版本，不再需要BUN、Alb。美国肌酐测量推行标准样品统一标定之后，MDRD公式于2006年推出了修正的系数。
CKD-EPI公式是2009年提出的，也是4变量（Cr、年龄、性别、种族），肌酐用酶法测定。相对于MDRD，CKD-EPI的优势在于，纳入了GFR正常或接近正常的被试者，因此在GFR正常或接近正常的人群中，CKD-EPI预测的准确性较好。而对于GFR较低的人群，CKD-EPI与MDRD表现是相仿的。因此，现在CKD-EPI公式应用日益增多，在各类肾小球滤过率软件或计算器中广泛出现。
既然eGFR公式的系数有种族差异，欧美的eGFR公式是否适用于我国呢？2006年中国eGFR协作组发表在JASN上的一篇文章针对中国人提出了对MDRD公式的修正。需要指出的是，修正MDRD公式也是基于苦味酸法测定肌酐的，而协和医院已改用酶法测定肌酐，修正MDRD公式对于酶法测定的肌酐是否适用还需进一步检验。
需要注意的是，对于孕妇、截肢者、肌肉萎缩者、病理性肥胖者等人群，eGFR公式是不适用的，因为他们的肌肉体积与同年龄、性别、种族的人不匹配。对于这些人群，留24h尿测Ccr往往能更好地反映GFR。同理，对于素食者、饮食补充肌酸者（比如健身的人），他们的饮食对肌酐有较大影响，也不宜使用eGFR公式，而应测Ccr。
肌酐的临床意义
参考文献
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作者：萝卜排骨汤
审阅：北京协和医院肾内科 李超
编辑：一枝黄花 甘棠梨梨 大论是弘