论竹叶石膏汤方证

作者/聂惠民竹叶石膏汤见于《伤寒论》，载于“辨阴阳易瘥后劳复病”篇末，堪称经方名剂，其组方严谨，配伍恰当，药简效宏，妙意深存。若辨证准确，用法妥当，每收效如桴鼓之功。一、竹叶石膏汤方证解辨本方在《伤寒论》中主治证为“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐。”此证为热病愈后，余热未清，气液两伤而致。“伤寒解后”，说明病邪已解，大病已愈，形气当复。今虚羸少气，为形气皆弱，病后消瘦，动则乏力短气，乃气阴两伤之故。“虚羸少气”与“气逆欲吐”是本证的辨证眼目。虚羸，言其形体受伤。大病之后，精血津液受损，不足以滋润形骸，乃致虚弱消瘦。少气，言其中气受伤。气伤不足以息，故呼吸少气。由于气阴两虚，虚热内生，胃失和降，故气逆欲吐。据余热不尽之病机，结合“以方测证’之法来看。除上述主症之外，应伴见发热、心烦、口干口渴，少寐等症。本证治法若只取清热而不益气生津，则气液难复，若只取益气生津而不清热，又虑邪热复炽，余热复燃，亦可燎原，正如叶天士所称“炉烟虽息，灰中有火”不可不防。惟有既清热生津，又益气和胃，施以清补并行，方为两全之法，故治用竹叶石膏汤。二、竹叶石膏汤方药解义竹叶石膏汤由白虎加人参化裁而成。方中竹叶之甘寒，清心除烦；石膏之大寒，清余热之邪；人参补病后之气虚；麦冬补病后之阴虚，配甘草、粳米以和胃气，防寒凉太过，又助中州之化。半夏虽温，然配伍在清热生津诸药之中，其温燥之性去，降逆之功存，不仅无害，且能助脾气，转输津液，参、麦得之，生津而又不腻滞，互补并行，有利无弊。诸药合用，津液生而中气足，虚热解而呕吐平，实乃扶正祛邪，标本同治之法。本方是病后调理之方，为治余热之缓剂，其功能专于滋养胃肺之阴，并任复津增液之责，故不仅常用于治伤寒瘥后的气液两伤、余热不清者，而且亦常用于温热病后期见气液两伤而又兼余热不尽者。本方即可清其余热，又可补其体虚，清热而兼和胃，补虚而不恋邪，实为一首清补之剂，正如《医宗金鉴》曰：本方是“以大寒之剂，易为清补之方。”由此可见本方与白虎之区别。三、竹叶石膏汤辨证要点1.明确方证的病机关键：竹叶石膏汤证的病机为热病初愈，余热未尽，气阴两伤。此证以瘥后虚热、正虚邪恋为病机特点。2.抓住方证的主症所在：辨证用方必须抓住主症，方能准确施治。“虚羸少气”、“气逆欲吐”、“胃失和降”是应用竹叶石膏汤的主症。临床表现又常伴有瘥后余热不清，或身见发热不解，心烦少寐，口干口渴，舌红少苔，脉虚数等，亦是辨证用方的客观依据。3.掌握方药的主治功效：竹叶石膏汤主要功效在于清热生津，益气和胃，是一首疗效优越的清补之剂。主要功效是：既在于清，又在于补，扶正祛邪，重在调和。四、竹叶石膏汤应用实例1.热病：本方临床用于多种热病的不同阶段，如外感发热、温热病、感染性高热、肺炎、菌痢、乳腺炎等。（1）外感发热：外感发热不解，证见气津两虚者。治以本方加桑叶、栀子、白茅根、豆豉、芦根等。（2）虚热：大病解后，热病初愈，余热未清，元气未复，见身热、烦渴、虚羸少气、疲倦、舌红少苔、脉细数，属气阴两虚者，治以本方加栀子、豆豉、白芦根、茅根、鳖甲等，清退余热，效果良好。（3）骨蒸痨热：结核病，证见身有低热，形体消瘦，神倦乏力，咳嗽，脉细数无力，舌红少苔，或薄而淡黄苔，属气阴两虚者，以本方加百部、地骨皮、秦艽、银柴胡等，效良。验案实例【医案一】外感发热沙X，女，16岁，1999年4月初诊。患者反复发热月余。近日发热，体温39°C，咳嗽咽痛，痰少色黄，口渴欲饮，心胸闷热，呼吸气短，小便短赤，纳差便可。查：皮肤灼热，咽部充血，扁桃体肿大。舌质红，尖部尤甚，苔淡黄，脉浮略数。证属外有表邪，内蕴郁热之证。治当和转枢机、清热解表。拟竹叶石膏汤加柴胡、黄芩、芦根、白茅根、生栀子、桔梗。水煎温服，进药4剂，热退咳微，继3剂而愈。【医案二】低热待查王X，男，19岁，2003年2月25日初诊。患低热8个月，病始于外感热病之后，低热不退，体温37.5°C，午后为重。查心肺、肝脾胰未见阳性体征；心电图、B超、CT等项检查未见异常；血尿常规、肝功、肾功、免疫等血液生化检验未见异常。以低热待查经抗生素等西药治疗未愈。证见低热不退，午后烦热，体力减退，颜面痤疮散在，口唇樱红，口干咽燥，饮食欠佳，大便略燥，舌红薄苔，脉略数。证属余热未清，气阴两伤所致，拟益气养阴，清透余热之法，宗竹叶石膏汤化裁。处方：竹叶10g，生石膏20g，法半夏10g，太子参15g，芦、茅根各15g，玄参10g，柴胡10g，生甘草6g，生栀子10g，豆豉10g，青蒿10g，鳖甲12g，桑叶10g。水煎温服，进药7剂。3月4日复诊，药后症减，体温有降，一般在36.6°C~37.1°C之间，痤疮随之亦减，舌尖红，苔退，脉略数，依前法治之，加秦艽10g，杭芍12g，水煎温服，进药7剂，体温降至正常，追访2年，未见复发。【医案三】瘥后虚赢李X，女，49岁，1989年6月初诊大病愈后，烦热少气，体温不高，倦怠乏力，口干且渴，欲饮水，食欲不佳，小溲短赤，大便尚可。形体消瘦，脉沉细略数，舌质红，少苔。证属大病愈后，余热不清，伤津耗气而致。拟益气养阴清热之法，方用竹叶石膏汤加百合、生地、沙参、神曲。水煎温服，进药4剂，诸症皆减，前方继服3剂而病愈。2.急性扁桃腺炎、急慢性咽炎、喉炎：见咽喉肿痛、口干舌红、少苔或黄苔，属胃热津伤，邪客于咽者，以本方加板蓝根、桔梗、牛蒡子等，并去半夏为宜。验案实例【医案一】急性扁桃腺炎陈X，男，45岁。2002年9月7日初诊。病患发热2天，初始发热微恶风寒，服药未效，继则高热39°C，咽喉疼痛，下咽痛甚，咽部红赤，扁桃体肿大，口干唇红，舌质暗尖红，薄苔淡黄，脉浮且数。证属邪热伤津，内侵客咽而致，法当清热解表，益阴利咽治之。拟竹叶石膏汤化裁。处方：生石膏15g，竹叶10g，生甘草4g，太子参15g，柴胡10g，黄芩10g，桔梗10g，玄参10g，麦冬12g，生栀子10g，豆豉10g，川贝母10g，双花15g，太子参15g，芦、茅根各15g。予药7剂，水煎温服。初服3剂，热退而后去石膏，继服4剂。二诊：热退症减，咽痛肿轻，前方去芦、茅根、栀子、豆豉，加板蓝根10g，连翘12g，继服7剂，症除病愈。3.中消（糖尿病）：证见多食易饥、形体消瘦、神疲乏力、口渴欲饮、脉数有力、苔淡黄乏津，属胃热津亏者，以本方去半夏，加知母、花粉、沙参、天冬等为宜。4.口腔疾患，包括口腔溃疡、牙周炎、牙龈脓肿以及鹅口疮、口臭等，属阴虚胃火上炎者，以本方加莲心、升麻、知母、黄芩等为佳。验案实例【医案一】口腔溃疡史X，女，21岁。1988年9月8日初诊患口腔溃疡2周，牙周肿痛、口臭、溃疡呈多发性，口干且渴，经中西药治疗，效果不显。大便干燥，数日未行，脉沉数，舌质红，苔淡黄少津，牙周红肿。证属胃阴不足，蕴热上灼而致。治宜益气生津，清热解毒，宗竹叶石膏汤化裁：淡竹叶10g，生石膏30g，太子参10g，麦冬15g，法半夏6g，炒山栀10g，连翘10g，银花15g，知母10g，莲心10g，炙甘草5g。服药4剂，诸症锐减。二诊：前方去太子参，加佩兰叶10g，继服6剂而愈。追访半年未复发。【医案二】牙龈肿痛张X，男，56岁，1989年7月初诊患者有糖尿病史。近2日突发牙痛，牙周肿痛，口干欲饮。大便略干，尿色黄赤，脉沉弦，苔淡黄。证属胃热蕴郁，逆灼上窍而齿龈红肿。治以清热解毒、消肿止痛为宜，拟竹叶石膏汤加双花、黄连、丹皮、知母、元参。6剂，水煎温服，药后肿痛皆平，血糖平稳。【医案三】口糜程X，女，1岁，1989年8月11日初诊患儿哭闹3天，烦躁，不欲进食，大便干燥，溲赤短少，口唇樱红。查体发育正常，营养良好，指纹紫、舌红，口中生口疮，红肿糜烂，证属脾胃蕴热，邪毒上扰，熏灼口舌，而致口生糜疮。治以清热解毒降火。给予竹叶石膏汤，4剂，水煎频服，病愈神安。【医案四】郁热流涎艾X，男，1.5岁，1989年6月30日初诊患儿流涎口水多，食欲不佳，大便略干，小便黄赤，发育正常，营养一般，口唇樱红，指纹紫，舌尖红，苔淡黄。证属脾胃郁热，湿浊上逆而致。法宜清热和胃化浊为宜。拟竹叶石膏汤加薏苡仁、神曲、生栀子。水煎温服，每日3次，服药4剂，流涎减少，继进4剂而愈。追访半年未复发。5.失眠不寐：属胃阴不足，胃火上扰心者，以本方加炒山栀、豆豉、生龙骨、生牡蛎等效佳。验案实例张X，女，58岁，2000年3月初诊患者素体形瘦，热病初愈，热退神倦，周身不适，心中烦乱，辗转不安，惟夜卧难以入睡为苦，伴口干咽燥，渴而欲饮，胃脘不和，饮纳不佳，逆气时作，便可溲赤。诊按其脉，虚而细数，观察其舌，尖红苔黄。证属瘥后虚热，气津两伤，胃失和降而致。治以益气养阴，和胃安神。处方：竹叶10g，生石膏15g，麦门冬12g，生甘草5g，清半夏6g，生栀子10g，炒枣仁15g，生龙牡各20g，炒神曲15g，五味子3g。予药7剂，水煎温服。进药1周，神安胃和，睡眠如常，嗣后调理病愈。