『名医经验』清心火涤痰浊治顽固性失眠

·人体阴阳气不交是“失眠”的总病机。

·我国西南巴蜀之地两江交汇，湿浊蕴蒸，加之饮食习惯喜食辛辣厚味，故痰热内生、内盛，内扰胆、胃、心神之失眠非常常见，曾定伦运用黄连温胆汤清热化痰，清胆理气，使阴阳气相交，则其寐立至。

失眠一证，中医学称为“不寐”“不得眠”或“目不暝”，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。近年来，随着社会经济的发展，各行业竞争加剧，年轻白领因为生存、晋升等工作压力与日俱增，故失眠症患者也愈来愈多。由于患者身体、心智休息时间得不到正常恢复，往往会影响其工作状态，导致焦虑、抑郁、挫败感等负性情绪累积，而这些，又会加重患者的失眠症状，造成恶性循环，从而导致顽固性失眠的发生。

在跟随曾定伦老师临床研习的过程中，笔者发现老师根据该类患者心火内盛，痰热内扰的病机，立清心泻火，涤痰安神之法，治疗顽固性失眠证，取得良好效果。兹举例说明曾定伦老师治疗顽固性失眠的经验心法。

病案举例

刘某，男，26岁，2013年8月13日初诊。患者诉反复心烦、失眠、焦虑1年，多次三甲西医院就诊，诊断为焦虑症，予抗焦虑，镇静安眠药物口服，开始还能入睡4~5小时，每每工作紧张、思虑过多或情绪波动时症状加重，后逐渐疗效不佳。近2月来，因工作压力大，长期加班，几乎彻夜不能入睡，刻下症见：焦虑，失眠，彻夜难眠，困倦乏力，头昏胀，恶心，口干苦，时感心悸，大便干结，解便不畅，舌红瘦，边有瘀纹，苔薄黄滑腻，脉弦。

辨证：气滞痰阻，痰热内蕴，痰瘀互结，内扰心神。

治法：理气化痰，清热通腑，宁心安神。

方药：黄连温胆汤和定志丸加减。黄芩10克，茯苓12克，法半夏12克，陈皮6克，枳实12克，竹茹12克，胆南星12克，石菖蒲12克，远志12克，郁金30克，生龙牡各12克，琥珀10克（冲服），酒大黄12克，栀子6克，青礞石30克，浙贝母10克，白矾2克，甘草6克。6剂水煎服，每日1剂。嘱避免操劳，慎起居，节劳作，畅情志，饮食清淡，忌辛辣油腻饮食及烟酒。

二诊（2013年8月20日）：患者服药后精神状态明显改善，大便通畅，随大便泻下较多黏液状物，服药3天后每晚能睡5个小时左右，虽入睡仍较困难，但入睡后睡眠质量明显改善，焦虑症状明显缓解，头昏胀、恶心、口干苦、心悸症状明显好转。现诉：仍入睡较困难，每晚需口服氯硝安定方能入睡，时有口苦口干，舌红，苔薄滑，脉细弦。

辨证：服药后胆热得清，木郁得达，肠腑通畅，痰热下泻，而不能上扰心神。

治法：清胆和胃，清热豁痰，养心安神。

方药：效不更方，上方守方加入宁心安神助眠药物，助阳入阴，改善睡眠质量。黄芩10克，茯神15克，法半夏12克，陈皮6克，枳实12克，竹茹12克，胆南星12克，石菖蒲12克，远志12克，郁金30克，生龙牡各12克，琥珀10克（冲服），赤芍20克，栀子6克，青礞石30克，浙贝母10克，夜交藤30克，酸枣仁30克，合欢皮30克。6剂水煎服，每日1剂。

三诊（2013年9月12日）：患者喜形于色，精神饱满，现基本能上床后30分钟内入睡，睡眠质量可，虽梦较多，易惊醒，但头晕乏力、焦虑状态明显缓解，头昏胀、恶心、口干苦、心悸症状基本消失，工作效率明显提高，大便通畅，每日1行，舌淡红，苔薄滑，脉细弦。

上方守方继服，该例患者共计五诊，服药30余剂，2013年11月起基本停用氯硝安定等镇静催眠药物，睡眠基本正常，情绪明显改善，工作、生活基本正常。

按：《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑也。”指出人体阴阳气不交是“失眠”的总病机。

《灵枢·邪客》中进一步提出了外邪侵袭，营阴卫阳之气不调是导致“不寐”的中医病因之一，并提出了具体的治法与方剂：“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得人于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得人于阴，阴虚，故目不瞑……补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”

医圣张仲景在《伤寒论》中以“栀子豉汤”治疗外感邪气，余热内扰胸膈所出现的虚烦不眠证；在《金匮要略》中用“酸枣仁汤”治疗肝阴不足，心血亏虚之“虚劳虚烦不得眠”，为后世治疗“失眠证”立“邪扰”“正虚”虚实两类病因。

明·张景岳在《景岳全书·不寐》中总结道：“不寐证虽病有不一，然维知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳；有邪者多实，无邪者皆虚。”可谓立论平准，要言不烦。

温胆汤最早出自唐·王焘《外台秘要》，由生姜、半夏、竹茹、枳实、陈皮和炙甘草组成。宋·陈言《三因极一病证方论》所载温胆汤，是在此基础上加白茯苓、大枣，减生姜用量，而成我们临床常用的“温胆汤”。

黄连温胆汤出自清·陆廷珍的《六因条辩》，是在《三因极一病证方论》所载温胆汤基础上，去大枣、加黄连而成，其主要作用去燥化痰、清热除烦，可治痰热内扰所致多种神志性病症。

张秉成《成方便读》解释温胆汤云：“夫人之六腑，皆泻而不藏，惟胆为清净之腑，无出无入，寄附于肝，又与肝相为表里。肝藏魂，夜卧则魂归于肝，胆有邪，岂有不波及于肝脏哉？且胆为甲木，其象应春，今胆虚即不能遂其生长发陈之令，于是土得木而达者，因木郁而不达矣。土不达则痰涎易生，痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处，故有惊悸之状。二陈、竹茹、枳实、生姜，和胃豁痰，破气开郁之品，内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆胃甲木，常欲其得春气温和之意耳。”

笔者认为，张氏解“温胆汤”主治病机虽有“胆虚木郁，土不达而痰浊内生”，即首先情志内郁，胆木不疏，而后脾土失达，运化失常，痰浊内生之先后转承，但在临床上，特别是我国西南巴蜀之地，两江交汇，湿浊蕴蒸，加之饮食习惯喜食辛辣厚味，痰热内生、内盛而致内扰胆、胃、心神也是非常常见的，故曾定伦老师在临床上多合黄连、黄芩施用，取其清热化痰，清胆理气，治疗由情志、饮食习惯、体质禀赋等原因导致的痰热内盛，内扰心神所致的各种神志性疾病，疗效可靠。

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