腹腔镜手术中超声刀的使用诀窍 / 开普饭

随着科学技术的日益发展，手术刀已不是单纯的器械切割刀，为了达到切割快速、准确、同时具有止血等目的。近几十年高频电刀、超声刀等相继问世。超声刀作为当今外科手术中最常用的能量工具之一，被认为是影响传统外科发展的革命性产品，其兼切割、止血、分离和牵拉等多种功能于一体，具有切割快、止血好、焦痂少和损伤小等良好性能，已经成为外科医生手中常用的手术利器。

什么是超声刀？

超声刀是取代机械手术刀进行组织切割的电外科器械之一。它利用超声的热效应、空气效应和高频机械振动，改变生物组织的结构和状态，完成组织的切割、分离、破坏，达到治疗的目的。主要应用于外科手术中的软组织的切割和离断，并具有一定的止血的作用。

超声刀适用哪些手术？

超声刀能对软组织进行切割，并同时能控制出血及保持最小的热损伤。在普外科、胸外科、泌尿外科、妇科、小儿外科等多科室的腔镜及传统开放手术普遍运用。

我们用一组动图来展示超声刀分离切割组织。超声刀接触软组织的表面，进行切割分离。可安全处理5mm以下的血管，切割组织的同时可靠地凝血。

“运刀”6要点

(1) 合理的功率选择

功率越高，切割越快，但止血较差。对于2mm以下的血管，可用超声刀慢档凝，再原位快档切断；对2~3mm血管如直肠上动脉，可先慢档凝，再隔一个刀位切断。虽然FDA认证超声刀可以闭合5mm的血管，但安全起见，3~5mm的血管，先用止血夹夹闭再凝固切断。

(2) 恰当的切割容量

由于超声刀力矩较长，夹持力较弱，夹持大块组织可能造成超声刀损坏，另外可能造成血管凝固不全。钳夹大块组织或钳夹组织后过度扭转、牵拉刀柄，都可能造成超声刀的损坏。不仅如此，大块钳夹组织激发，切割速度慢、易出血、产雾多，无法做到精细解剖。因此，应“小步快走”，用超声刀头前2/3夹持。

(3) 合适的组织张力

需要锐性游离的组织(如薄层腹膜和系膜等)，可快速切割，快档击发，用刀头前端轻含组织，或刀背切割，适当增加张力，切割速度快如电刀，并且切缘整齐；处理血管时，避免张力过大，造成凝固的血管牵拉撕扯而出血。

(4) 恰当的握持力度

握持力度的大小也能决定切割、止血的效果。握持力度越大，切割越快，但止血较差。

(5) 准确的用力方向

垂直切割才能使切面面积最小，尤其是对血管的处理，比如直径5mm的血管45度切断的话，切面直径将变成7mm。

(6) 准确的组织平面

超声刀优势可以做精细的解剖，并且具有空洞化效应特点。如结直肠肿瘤手术，无论是完整结肠系膜切除还是全直肠系膜切除术，找到正确的解剖平面，结合剪、切、拨等刀法，超声刀便可以庖丁解牛般地游刃于组织平面之间。

“切、刮、捅、削、推”五字决

超声刀用得好，它是一把刀、剪、钳与结扎器，使解剖层面清晰、赏心悦目，术中出血少、术后不出血；用不好，只当它是把剪刀，则解剖层次不清、血肉模糊、术后并发症多。由于对超声刀性能不了解，认为其止血效果差、速度慢，转而求用热损伤大的单极电刀，在“膜外科时代”，电刀最大的缺点是在行完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）与全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）时，使膜破裂、走错层面。结合各位专家教授使用超声刀行腹腔镜结直肠癌的手术经验，总结出“切、刮、捅、削、推”五字决技巧，与各位同仁共同学习。

一、切

1、可用于薄组织的切开，如腹腔筋膜，刀口微张含住组织，在有张力的状态下激发快档，于拟切开线上连续快速前行，犹如使用电刀。见图1。

图1 切，快速切开右侧直肠旁沟

2、对于2-3mm血管（如幽门下血管）可直接应用慢档一次性切断，对于3-5mm的血管（如乙状结肠或左结肠血管），可在无张力状态下，先凝固远心端，呈灰白色改变后向近心端移动一个刀位距离，再次凝固后切断。如在有张力状态下行上述操作，则可能造成出血。

二、刮

应用于主干血管根部骨骼化淋巴清扫，刀口微张，激发慢档，用刀刃在血管鞘表面与其平行刮除软组织，如刀刃与血管干成角刮擦，可能切破血管造成大出血。见图2。

图2刮，裸化肠系膜下动脉

三、捅

行主干血管根部骨骼化淋巴清扫时，在分离背对主刀的血管根部，闭合超声刀或用刀刃平行于血管，继发慢档轻柔捅穿，可结合上述的“刮”法，分离血管根部。见图3。

图3

四、削

可用于腹膜后间隙、直肠前后间隙的分离，前提是在良好张力状态下，于疏松软组织的间隙内，刀口微张，激发快档，与分离平面平行削切，如张力不好，则可能削破筋膜，走错层面、或出血。见图4。

图4削，分离右侧Toldt间隙

图5 切开直肠骶骨筋膜的三个结局

4、直肠前间隙的分离

直肠前间隙内常见三个解剖径路：（1）邓氏筋膜前间隙：即在邓氏筋膜前方分离，切除邓氏筋膜，此法容易损伤NVB，仅适用于肿瘤位于直肠前壁且可疑累及邓氏筋膜者；（2）直接进入邓氏筋膜前叶与后叶（直肠固有筋膜）间隙：因为邓氏筋膜上段太薄，此法分离很容易造成直肠固有筋膜破裂。如直肠固有筋膜破裂并进入了直肠固有筋膜下间隙，则不符合TME要求，为错误间隙；（3）先按第1条所述进入邓氏筋膜前间隙，在距离精囊腺底部0.5 cm或者更远处横断邓氏筋膜前叶、女性患者在距离腹膜返折4-5cm处横断邓氏筋膜（图6-7），进入邓氏筋膜前叶与后叶（直肠固有筋膜）间隙，此法容易寻找到无血的解剖层面，且有利于保护位于两侧邓氏筋膜前外侧的NVB。进入邓氏筋膜前间隙前，应于腹膜返折上1.0cm弧形切开，主刀用左手钳抓住已切开的腹膜返折，助手抓住已切开的腹膜返折上方腹膜，形成对抗牵引，即可显露良好的邓氏筋膜前间隙，便于超声刀的快档切割。