美国 医疗保险业常用名词

美国  医疗保险业  常用名词保险业常用名词Ambulatory Surgery （门诊手术）：不需留院的手术。此类手术可在医院或注册手术中心进行。门诊手术亦作「Outpatient Surgery」。Ambulatory Services （门诊服务）：为可行走及不用卧床的会员病人所提供的服务。一般指同日诊治或门诊手术。Appeals (上诉)：会员要求保险机构重新考虑已否决的费用申报许可或决定的一项程序。Authorization （核淮）：见「事前核准」（Pre-Authorization）。亦称 「事前授权」（Precertification）。Benefit （福利）：根据医疗福利计划条款，支付承保服务的费用。有关费用可能支付予保险受益人，或以其名义支付予医疗护理提供者。Benefit Period （福利期）：支付福利的最长期限。Brand Name Drug （原厂药）：只由制造商供应的专利处方药物。Certification （核淮证明）：亦作PreCert.，或「事前授权」（Precertification）。一项医疗福利计划的规定条文，会员在接受某项医疗服务前，需由保险机构或HMO（管理式医疗保险机构）批准。Claim （索赔）：索取支付承保福利或服务的费用。COBRA:Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 是一项联邦法例，要求拥有员工人数20人或以上的雇主继续为合资格，但在某些情况下失去团体医疗保险的员工（及其受益人） 提供医疗保险福利。Coinsurance (共同保险)：指会员在支付自付扣除金后，需按固定的百分比率，自付一部份医疗费用。例如，保险机构负责80%的认可支付额，余下的20%则由会员支付，该20%的金额即为「共同保险金」。Coinsurance Maximum （最高共同保险费）：指会员全年需付的自付扣除金及共同保险金的总额。共同保险金由保险机构或HMO（管理式医疗保险机构）订定，不包括定期保险费用。Copayment （定额手续费或简称Copay）：会员每次接受医疗护理服务后须支付给网络内医疗护理提供者的定额费用。定额手续费金额可因团体或服务而异。Covered Services （承保服务）：根据医疗福利计划，会员所接受而由计划支付费用的医院、医疗及其他健康护理等的服务。Deductible （自付扣除金）：指在每历年（或合约年度），保险机构为会员支付福利承保费用前，会员必须支付合资格福利的金额。一般应用于网络外服务，但亦适用于网络内的某些计划中的服务。Dependent（受供养者）：投保人以外获医疗福利计划承保的人士（配偶、子女或未婚子女）。不包括受投保人经济供养的亲属，如姨母、叔伯、父亲、母亲及祖父母。亦作 「会员」（Member） 「受益人」（Beneficiary） 。Drug Formulary (处方药物表)：由保险机构与药剂师及医生，共同划定的药剂产品列表，藉以在不影响素质的情况下，增加处方配药的效益。Durable Medical Equipment (DME/长期使用的医疗器材）：可循环使用、有医疗上需要，用作维持身体功能的医疗器材。DME需持续使用，非为个人舒适或方便而设。例子包括：用作氧气治疗的空气压缩机、助行架、姿势引流版。亦作 「医疗器材」（Medical Equipment）。nt）。Effective Date （生效日期）：医疗福利计划的承保于零时1分生效的日期。Emergency Care （急诊护理）：为患上严重或可致命病患的会员所提供的实时护理服务。有关 「急诊情况」之详细范畴，请参考会员医疗福利计划。Enrollee （参加计划人）：加医疗保险计划及承保的人士。亦作 「会员」（Member） 。Expiration Date （截止日期）：根据保单或HMO「管理式医疗保险机构」合约的承保终止日期。Generic Drug （副厂药）：成份与原厂药的药剂相同的药物。经「食品及药物管理局」（FDA）的检定，副厂药在安全、纯净、效能及功效的水平与原厂药相同。Health Maintenance Organization (HMO/管理式医疗保险机构）:医疗福利计划的其中一类，会员需于与「管理式医疗保险机构」合约的医疗护理提供者处接受的医疗服务。Home Health Care （居家护理）：为只可留在家中的会员提供居家护理服务。该服务为需要护理或物理治疗、医疗物品供应和特别门诊服务，否则需要住院的会员而提供，包括耆老、残障、患病或疗养中的会员。Indemnity（赔偿）：一项传统的医疗福利计划，根据会员递交的账单，退还会员医疗服务上的开支。亦作「按服务收费」计划（fee-for-service）。一般不会有指定医疗网络，除非所选计划属Preferred Provider Network plan (PPO)。In-Network （网络内）：指接受由保险机构网络内的医疗护理提供者所提供之服务。很多福利计划鼓励会员使用有合约的医疗护理提供者（网络内），从而让会员减省自付（Out-of-Pocket）的开支。Inpatient （住院护理）：会员住在医院中的服务。住院指留院24小时或以上。Managed Care （管理式医疗护理）：指任何形式需使用网络内签有合约医疗护理提供者的医疗福利计划，且使用某些服务则有可能需获事前核淮。Medically Necessary （有医疗需要的）：评估医疗服务以确定其在医学上为恰当、与诊断一致、合符成本效益，及在医疗界内可被接纳为标准謢理。Member （会员）：已获医疗福利计划承保的人士。亦作参加计划人（Enrollee）或受益人（Beneficiary）。Network (网络)：与保险机构签有合约，以合约价格为会员提供医疗护理的医生、诊所、医院，及其他医疗护理提供者。Non-Participating Provider （非合约医疗护理提供者）：指没有与保险机构签约的医疗护理提供者。亦可指网络外、没有签约，或非伙伴的医疗护理提供者。Out-of-Network （网络外）：指 没有与保险机构签约的医疗护理提供者。HMO（管理式医疗保险机构） 计划的会员一般不可享用网络以外的服务，惟在紧急情况下例外。Preferred Provider Organizations (PPO) 及 Point-of-Service （POS，包括 HMO/POS）计划的会员可使用网络以外的服务，但需缴付额外费用。Out-of-Pocket Maximum （自付最高金额）：指一个医疗福利计划内会员需支付费用的上限。该最高金额为所有自付扣除金、定额手续费及共同保险金的总和，并不包括会员应缴付超过C&R （R&C 或 UCR）的金额。Outpatient （门诊服务）：指会员从医院、医生医务所及其他医疗设施所接受但没有留院过夜的謢理服务。「急诊」（ambulatory） 一词通常形容门诊护理。Outpatient Surgery （门诊手术）：指不用在医院或门诊手术设施留院过夜而进行的手术。有关手术可在医院、手术中心，或医生医务所进行。亦作 「急诊手术」 。Participating Provider （合约医疗护理提供者）：与管理式健保机构签定合约的注册医疗设施及医疗服务供应提供者，订明为该计划会员提供承保服务及医疗供应。Plan Benefit Maximum （福利最高承保额）：保险计划承保某项福利之上限金额。例如，承保不育的最高额为$10,000。Point of Service (POS) 计划：一项医疗福利计划，会员可接受由网络外医疗护理提供者所提供之护理服务，但需自付较高费用。Preauthorization (事前核淮)：在提供住院及非紧急门诊服务前，根据医疗需要及合适程度所作的一个事前覆检及评估程序。。Preventive Care （预防保健护理）：一项基本的医疗服务，着重于预防、提早检查及治理，如例行身体检查及疫苗注射。PreCertification (事前授权)：：（亦作precert） 指在接受某类医疗或手术服务前，会员需向保险机构索取批准的一个程序。此程序涉及选择适当的医疗护理。未能获取「事前授权」的医疗护理提供者或会员通常会导致罚款。Pre-Existing Condition （已存在的医疗状况）：指 在承保计划生效前六个月，已显现的病患或创伤；及在承保计划生效前六个月，已正接受由医疗护理提供者所提供或建议的治疗；或以一个普通而谨慎的人士而言亦 会在其保单生效前六个月，接受医疗建议、謢理或治疗。在保单生效日怀孕亦属于「已存在的医疗状况」。怀孕所引致的并发症则不属已存在的医疗状况，亦不受 「已存的医疗状况」所限制。Preferred Provider Organization (PPO/优惠医疗护理提供者机构)：一 项医疗福利计划，为鼓励会员使用指定「优惠医疗謢理提供者」（Preferred Providers）而设计。会员亦可同时可享受很多由其他医疗护理提供者所提供的承保服务。属于PPO类别但规定使用主诊医生服务的计划可称为 「Point-of-service（POS） 计划」。Prescription （处方配药单）：指由注册医疗人员以书面发出的配药单或重配药单，用于配取只由药房供应之药物（零售或邮购）。Primary Care Physician （主治医生）：由会员挑选，遇任何疾病时，第一个往看诊的医生。主治医生为会员的日常指定医生，并统筹会员的其他医疗护理需要，如专科医生转介或住院护理。Prior Authorization （预先核淮）：指在接受医疗护理服务或药物治疗前，会员需预先获得承保批准的一个程序。亦作「事前核淮」。Provider （医疗护理提供者）：提供医疗护理服务的注册医疗护理设施、计划、代理公司、医生或医护专家。Provider Network （医疗护理提供者网络）：与保险机构签有合约，为其会员提供服务的一众医疗护理提供者。在「按服务收费」或非网络健保计划的情况下，「医疗护理提供者网络」一般指提供承保服务的所有注册医疗护理提供者。Referral （转介）：指由医生发出的书面转介书，建议会员接受某专科医生的诊治或使用某医疗设施Service Area （承保范围）：保险机构透过由医疗护理提供者组成的网络，提供承保医疗护理的地区。。Subscriber （投保人）：指负责保险费，或其受聘状况为申请加入HMO（管理式医疗保险机构）或其他医疗保险计划的基本合资格人士。「投保人」可将受供养者加入家庭承保的一份子。Urgent Care （紧急护理）：对非致命，但不可耽误，需实时门诊治理的突发病或伤势进行护理。紧急情况需立刻治疗，以防病情恶化，及避免不必要的苦痛及剧痛。