心包疾病-急性心包炎

重点难点

掌握-急性心包炎及缩窄型心包炎的病因及临床表现

心包积液的临床表现、诊断和鉴别诊断

熟悉-急性心包炎的诊断及鉴别诊断

心包积液的病因、病理生理

了解-心包穿刺技术

缩窄型心包炎的诊断及鉴别诊断

第一节 急性心包炎

一、急性心包炎

（一）急性心包炎的定义

急性心包炎（acute pericarditis）为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病。以胸痛、心包摩擦音、心电图改变及心包渗出后心包积液为特征。可以单独存在,也可以是某种全身疾病累及心包的表现。

（二）急性心包炎的病因

• 病因
• 1.病毒感染（最常见）
• 2.细菌感染、自身免疫病、肿瘤侵犯心包、尿毒症、急性心肌梗死后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后
• 3.有些病人经检查仍无法明确病因，称为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎
• 4.约1/4病人可复发，少数甚至反复发作

（三）急性心包炎的临床表现

«  症状：

²  胸痛

²  胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征

²  常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期

²  呼吸困难，水肿

²  常见于渗出期

²  大量心包积液造成心脏压塞

²  发热、乏力

²  感染性心包炎可出现

«  体征：

²  心包摩擦音

²  呈抓刮样粗糙的高频音

²  胸骨下端，剑突区较为明显

²  三相摩擦音

²  身体前倾坐位、深吸气或将听诊器胸件加压后可能听到摩擦音增强

²  可持续数小时、数天甚至数周

²  当积液增多将两层心包分开时, 心尖搏动减弱，心脏叩诊浊音界扩大，摩擦音消失，心音低弱而遥远

（四）急性心包炎的辅助检查

1.实验室检查：取决于原发病

2.心电图：90%以上的病人心电图都有异常

²  ST段弓背向下抬高，aVR及V1导联ST段压低，可于数小时至数日后恢复

²  一至数日后，随着ST段回到基线逐渐出现T波低平及倒置，此改变可于数周至数月后恢复正常，也可长期存在

²  常有窦性心动过速，积液量较大时可以出现QRS电交替

3.影像学检查

• X线检查：如心包积液较多，则可见心影增大
• 超声心动图：确诊有无心包积液，判断积液量
• 心脏磁共振（CMR）：清晰显示心包积液容量和分布情况，帮助分辨积液的性质，可测量心包厚度
• 心包穿刺：主要指征是心脏压塞，对积液性质和病因诊断也有帮助，可以对心包积液进行常规、生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查

急性心包炎患者心电图变化

急性心包炎患者X线表现

（五）急性心包炎的诊断

«  诊断

• 诊断根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现。超声心动图检查可以确诊并判断积液量。结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断。
• 鉴别诊断

	特发性	结核性	化脓性	肿瘤性	心脏损伤后综合征
病史	上呼吸道感染史，起病急，常反复发作	伴原发结核表现	伴原发感染病灶，或败血症表现	转移性肿瘤多见	有手术、心肌梗死等心脏损伤史，可反复发作
发热	持续发热	常无	高热	常无	常有
心包摩擦音	明显，出现早	有	常有	少有	少有
胸痛	常剧烈	常无	常有	常无	常有
白细胞计数	正常或增高	正常或轻度增高	明显增高	正常或轻度增高	正常或轻度增高
血培养	阴性	阴性	阳性	阴性	阴性
心包积液量	较少	常大量	较多	大量	一般中量
性质	草黄色或血性	多为血性	脓性	多为血性	常为浆液性
细胞分类	淋巴细胞较多	淋巴细胞较多	中性粒细胞较多	淋巴细胞较多	淋巴细胞较多
细菌	无	有时找到结核分枝杆菌	化脓性细菌	无	无
治疗	非甾体抗炎药	抗结核药	抗生素及心包切开	原发病治疗心包穿刺	糖皮质激素

（六）急性心包炎的治疗

«  病因治疗

²  解除心脏压塞

²  对症支持治疗

« 治疗原则：患者宜卧床休息，直至胸痛消失和发热消退

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。