日问31：肝性脑病如何诊断及治疗？
近日有急诊的小伙伴询问，78岁女性，有慢性肝炎、肠梗阻，现表现为精神异常，血氨33μmol/L，有可能是肝性脑病吗？
简单回顾一下肝性脑病的相关知识。
肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现与血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。
常见的病因包括：肝功能障碍、动静脉分流、肠道菌群失调、消化道出血等。肝性脑病治疗多采取饮食控制，应用促进肠道毒物排泄药物如乳果糖，非吸收抗菌素如利福昔明的应用，以及门冬氨酸-鸟氨酸治疗。
发病机制至今尚未阐明，在氨中毒学说、炎症反应损伤、假性神经递质学说等
肝性脑病的发病机制
肝性脑病临床表现可分四期
HE分为 A、B、C 3 型。
A型HE指发生在急性肝衰竭基础上的HE；
B型HE是门-体分流所致，无明显肝功能障碍；
C型指发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上的HE。
肝性脑病的临床分级
脑病的鉴别诊断
隐性肝性脑病 vs 显性肝性脑病
治疗原则
主要遵循：
1. 寻找和去除诱因；
2. 减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收；
3. 适当的营养支持及维持水电解质平衡；
4. 根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制定个体化的治疗方案。
治疗方式
1. 限制/调整食物蛋白质的摄入
一直以来，医生建议肝性脑病患者控制蛋白质饮食，因为减少蛋白质可降低肠道氨的产生，预防肝性脑病的发生。
但一项小型随机试验表明，正常蛋白饮食是安全的，而蛋白质营养不良可能导致肌无力，进而导致病情的恶化。
因此，国际肝病与氮代谢学会推荐每天分散摄入1.2-1.5g/kg蛋白质。
2. 门冬氨酸-鸟氨酸（LOLA）
LOLA是一种稳定的氨基酸盐。LOLA可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨的含量。本药可口服或静脉注射。
3. 乳果糖
乳果糖是一种非吸收性双糖，在结肠内代谢为乳酸和乙酸，可降低pH值并促进氨的排泄以及肠道细菌代谢中氨的利用率。乳果糖治疗肝性脑病的常用剂量为15-30 mL，每日2-3次。应告知患者，出现腹泻、腹部绞痛或胀气应减少乳果糖剂量。
使用乳果糖必须警惕，过量可导致肠梗阻、严重腹泻、电解质紊乱和低血容量。低血容量可能足够严重到引起脑病症状的发作。
4. 利福昔明
利福昔明是一种源自利福霉素的半合成抗生素。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）基于一项设计精良的随机对照试验的证据，推荐利福昔明作为肝性脑病发作的预防治疗。
针对服用乳果糖尚存在再次发作的肝性脑病患者，NICE与EASL-AASLD指南均推荐利福昔明作为二级预防治疗。
2010年3月，美国食品和药品管理局批准利福昔明用于年龄≥18岁存在显性HE复发风险的终末期肝病患者，2013年《中国肝性脑病诊治共识意见》也将利福昔明列为预防HE复发的一线药物。
5.脑部影像学检查建议
只在存在下列情况时进行脑部影像学检查排除其他或者并存的导致脑损伤的原因：临床表现异常，症状突然出现/严重，存在局灶性神经体征，在前12-24小时内，沉淀剂和/或降氨处理的效果有限或无反应(GRADE III, A, 1)。
· 排除精神功能改变的非肝脏原因。
· 针对精神功能受损的肝硬化患者的入院初步评估，考虑检查动脉血氨水平。
· 避免使用抑制中枢神经系统功能的药物，尤其是苯二氮䓬类药物。严重躁动和肝性脑病的患者色可以使用氟哌啶醇作为镇静药。管理合并酒精戒断和肝性脑病的患者更具有挑战性。2018年指南基于临床安全及有效性证据，首次提出对于严重精神异常患者，在征得家属同意后，可使用丙泊酚控制症状。
· 严重肝性脑病（如3级或4级）的患者应接受预防性气管插管。最好是在重症监护病房里加以管理。
参考来源：Montagnese S, Russo FP et al.Hepatic encephalopathy 2018: A clinical practice guideline by the Italian Association for the Study of the Liver (AISF).Dig Liver Dis. 2018 Dec 12.