质子泵抑制剂使用“6讲究”| 医学笔记
质子泵抑制剂（PPI）为抑酸剂，有起效快、抑酸完全、抑酸作用强大而持久的特点，如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，其可抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌，临床广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，根除幽门螺杆菌（Hp）感染，及预防和治疗应激性黏膜病变（SRMD）/应激性溃疡（SU）等。
rGERD可能与夜间酸突破、非酸反流、PPI抑制不全、食管高敏感性、食管动力异常、药物代谢个体差异等有关。
PPI是GERD治疗的首选药物，难治性GERD患者抑酸治疗仍为基础。不同PPI的转换治疗对部分难治性GERD患者有较好的疗效。
另外，可加用H2受体拮抗剂（H2RA），能控制夜间酸突破（NAB），改善部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状。NAB指在每天早晚餐前服用PPI治疗的情况下，夜间胃内pH<4持续时间>1h，控制NAB是rGERD治疗的措施之一。PPI长期服用可出现夜间“酸突破”现象，而H2受体拮抗剂（H2RA）可减少50%～70% 24h基础胃酸分泌，并抑制夜间和各种刺激诱发的胃酸分泌，尤其能有效抑制夜间基础胃酸分泌，但对餐后最大胃酸分泌的抑制作用不如PPI。
《质子泵抑制剂优化应用专家共识》（2020年）中指出，难治性GERD患者可换用另一种PPI，同时短期睡前联用H2 受体拮抗剂（H2RA）以提高疗效。
氯吡格雷是前体药物，在肝脏通过两个步骤转化为有活性的代谢产物，其主要涉及CYP2C19，其次为CYP3A4，而CYP2C19基因多态性和CYP2C19抑制剂可影响其抗血小板作用。PPI有肝药酶抑制作用，其中奥美拉唑、艾司奥美拉唑（埃索美拉唑）主要通过CYP2C19途径代谢，对CYP2C19的竞争性抑制作用较强；兰索拉唑主要通过CYP3A4途径代谢；泮托拉唑除可通过CYP3A4途径代谢外，还可转硫基旁路代谢；雷贝拉唑经细胞色素P450转化，但其对CYP2C19的依赖性较小，主要代谢产物为硫醚和羧酸，因而对CYP2C19酶竞争性抑制及受其基因多态性影响最小。5种PPI对CYP2C19抑制强度为奥美拉唑＞埃索美拉唑＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑。
氯吡格雷若需要合用PPI，可选雷贝拉唑或泮托拉唑。
抑酸剂会降低多潘立酮的口服生物利用度，不应与其同用，如联用，多潘立酮应在餐前服用，抑酸剂应在餐后服用。
多潘立酮促进胃排空，不影响经血液途径作用的抑酸剂，甚至可使后者的血药浓度曲线峰值提前出现，曲线下总面积增大，提升抑酸效果。多潘立酮的吸收受胃内pH值影响，联用经血液途径作用的抑酸剂时，建议多潘立酮先于后者15～30min服用。
PPI的给药方式主要有口服给药（含鼻胃管给药）及静脉给药（静脉注射、静脉滴注）。
《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日）》中指出，原研的奥美拉唑和艾司奥美拉唑有MUPS剂型（多单位微囊系统），鼻饲管者可将药品溶于水后经鼻饲管注入。此外，奥美拉唑、艾司奥美拉唑和泮托拉唑既可静脉注射也可用于静脉滴注。奥美拉唑冻干制剂存在静脉滴注和静脉推注两种配方，前者为避免与大量氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释时发生氧化变质而加入了EDTA；而供静脉推注用的制剂因稀释剂用量小，推注时间短而不必加入EDTA，但配有助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂枸橼酸的专用溶剂。临床使用中不可互相混用。
《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》（2016年）中指出，昏迷者或不能口服药物的情况下，选择PPI应考虑到其为弱碱性制剂，对酸不稳定。埃索美拉唑镁肠溶片及奥美拉唑镁肠溶片能在不含碳酸盐的水中溶解，通过胃管给药。
《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》（2018年）中指出，奥美拉唑注射剂型存在静脉推注和静脉滴注两种配方，静脉推注配方不宜静脉滴注，静脉滴注配方不宜静脉推注。
长期使用PPI（通常定义为 6个月以上），应警惕其可能相关的潜在不良影响。使用PPI超过6个月者，应逐渐减量至停药。对接受标准剂量或较大剂量PPI者，每周减少50%的剂量；对接受一日2次方案者，初次减量时可改为早餐前给药1次直到减至该药的最低剂量；使用最低剂量治疗1周后，即可停药。
《质子泵抑制剂优化应用专家共识》（2020年）中指出，PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于H2RA，包括高剂量H2RA。建议根据具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI。《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日）》中指出，有消化道损伤危险因素者在初始抗血小板药物治疗的前6个月应联用常规剂量PPI，6个月后可改为隔天服用PPI或H2RA。
PPI预防SU停药指征：SU高危人群，在危险因素出现后静脉注射或滴注常规剂量PPI，用药疗程一般3～7d，当停止机械通气、临床出血的风险降低、病情稳定可耐受足够的肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服或逐渐停药。但对存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识（2019年版）》（2019年）中指出，疗程根据疾病严重程度，可延长7～10d 甚至2周。
对存在免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年者，应权衡长期PPI治疗的获益和风险，当有致命性的肠道感染，而无紧急抑酸治疗的适应证时，应中断PPI治疗。
长期或大量应用PPI应随访血常规，出现不明原因白细胞减少时应及时停药。
建议对使用PPI超过一年并有疑似贫血症状者进行血红蛋白水平的检测，确诊铁缺乏者应评估其继续使用PPI的获益和风险，因补充铁剂在停用PPI后才会显效，《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》（2015年）中指出，对长期服用PPI者出现不能解释的缺铁性贫血时，应考虑到PPI所致的可能性，如不能停用PPI，建议补充铁剂，纠正贫血。
对确诊低镁血症者可补充镁制剂，必要时停用PPI，《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》（2015年）中指出，当低镁血症者在增加镁摄入仍不能纠正时，建议停用PPI。
作者：高丽丽
文章首发自消化界