机构照顾与居家照顾的比较
摘要： 随着我国残疾人口日益增多，机构照顾面临容量有限、成本开支居高不下等问题。居家照顾成为解决这些问题的出路之一。文章以两家残疾人服务机构为例，就机构照顾和居家照顾在服务对象、服务提供者、服务提供方式、服务特点及优缺点等方面进行比较分析，指出机构照顾与居家照顾模式各有优缺点，针对不同类型残疾人的不同需求，可以取其优势更好地提供服务。
关键词： 机构照顾; 居家照顾; 残疾人社会工作
中图分类号：C 915文献标志码：A文章编号：1671623X(2012)03003406
一、问题引入——机构照顾和居家照顾
并存的残疾人服务改革开放以来，机构照顾是残疾人康复和照顾服务的一种重要模式，但这种照顾模式在实践中存在三个方面之问题。首先，相对于数量庞大的残疾人口而言，当前照顾机构的数量和服务水平远远不能满足残疾人和家属的需求。以广州市为例，广州市现有残疾人超过50万人，由市、区（县级市）残联、民政、教育、卫生等部门直接管理的事业单位性质的残疾人康复中心、家属资源中心、特殊教育学校、精神病院和福利院共计有200余家，加上20余家民办残疾人服务机构，平均约2 300位残疾人拥有一家照顾机构，［1］相较于经济发达的国家和地区，该类服务机构的数量和服务水平仍有很大差距。 其次，院舍照顾基本建设费用、管理费用和运作成本高，投入大，受益面窄。以广州市残疾人康复实验学校为例，据广州康复实验学校网的资料显示，该校建筑面积4 600平方米（据介绍新校舍总建筑面积达20 500平方米），教职工总数90人，训练仪器设备投入超300万元，但目前只接收不到300名学生，即便满额也只有600名左右。虽然负责人不曾透露每年的经费数目，但该负责人表示从未担心经费不足，每年不菲的人工成本和器材维护费用等均来自政府财政拨款，可见政府的投入是很大的。最后，院舍照顾与机构生活对人产生有害影响，如对被照顾者的过度控制、监管和标签化倾向，妨碍被照顾者的人格完善。已有大量经验研究表明，相对于在家庭中成长的残疾儿童，在集中托养的机构中长大的残疾儿童更容易出现心理、情绪、个体认同、社会适应等方面的困难。［2］
机构照顾的诸多弊端使政府和学者们开始反思有没有一种比机构照顾更廉价，比家庭照顾更有效，能同时整合政府、机构、社区和家庭多种资源的照顾方式。在中国当前人口老龄化、高龄化而家庭照顾功能弱化的形势下，居家照顾能够较好地回应老年人的居住偏好和照顾需求，它同时连接了家庭照顾与社区照顾，既可让服务对象不必离开原有家庭，又可受到家人的照顾，其家庭也可以按自身情况获得所需要的资源，接受适当的服务。［3］因此，在中国部分发达城市地区目前已开展了居家照顾的试点，服务对象主要是独居老人、高龄老人和残疾老人，而专门针对残疾人的居家照顾则刚刚启动。
居家照顾不同于家庭照顾。笔者认为，居家照顾是以家庭为核心，以社区照顾服务网络为外围，以社会救助、社会保险、社会福利等制度为保障的居家照顾残疾人的服务体系。居家照顾是家庭照顾的延伸，在照顾的责任上，居家照顾把传统家庭照顾的责任由家庭延伸到整个社会；在具体承担照顾的社会责任的组织形式上，由家庭延伸到其他专业和非专业组织；在制度建设上，居家照顾把传统家庭照顾的意识形态基础由文化价值观延伸成为一种社会保障制度，并以法律作为这些制度的基础；在风险承担上，居家照顾把单个家庭的保障风险延伸到家庭和社会身上，由于风险相互交汇和转移，从而使得整个社会的照顾保障水平有了新的提高；在保障的目的上，居家照顾突破了家庭照顾只关注个别残疾人福祉的历史局限，其最终目标是实现残健共融、人人共享的社会。
那么，机构照顾和居家照顾的实际运作情况如何？这两种照顾模式分别有何特色？下面将以两家残疾人服务机构予以说明。
二、机构照顾与居家照顾的比较
——以两家残疾人服务机构为例据WHO估计，目前全世界有5亿残疾人，占总人口的10%，其中有近2/3在发展中国家。根据2006年我国第二次残疾人抽样调查数据推算，我国各类残疾人的总数为8 296万人，占全国总人口的比例为634%。［4］与1987年第一次全国残疾人抽样调查相比，残疾人口总量增加，比例上升，残疾类别结构变动，残疾人问题对社会的影响将日益加重。因此，残疾人的照顾模式、生存状况等问题也越来越受到政府、社会、大众和学者的关注。在众多残疾人服务机构中，本文分别选取了一家民办和一家公办残疾人服务机构，希冀能从对典型案例的解剖中对两种不同的照顾模式进行分析和总结。（一）两家残疾人服务机构概况1.提供机构照顾服务的某民办机构概况提供机构照顾服务的某聋儿语言训练中心（以下简称语训中心），已有15年的经营历史。该中心从开始一间房的场地，学生不足10人，教师2名，发展为现在两层楼、占地1 000多平方米，学生41人，教师16名。附近居民由最初的不了解到现在已熟知语训中心，各地的听障儿童家长不远万里慕名而来。该中心的服务主要是语言康复训练、自理能力培养、社交能力培养以及体育锻炼等。学童们根据听力及语言康复程度分为大中小三个班级，分别接受不同的课程安排。中心的老师每天都会给各班的学童进行不少于5小时的语言康复训练，并配以适量的外出锻炼时间与休息时间。
中心成立15年来已有约300个学生接受康复训练，且生源逐年增加，其中接受3年以上康复训练的学生90%以上可转读普通小学，剩余的学生转入聋人学校。可以说，接受了中心服务的大部分学童在语言技能或者自理能力上都有一定的提升。据中心负责人介绍，附近也有三家类似的聋儿语训中心，但因其经营不善、急于求成而最终倒闭，这也说明机构照顾虽然能有效解决残疾人的康复和照顾问题，但如果不能切实提供承诺的服务，服务对象也会离开该机构。2.提供居家照顾服务的某区残联概况广州市越秀区“阳光家庭”居家照顾服务项目内部资料显示，居家照顾服务是该区民政部门牵头、财政部门拨款、由区残联对辖区22条街的残疾人家庭提供。2010年4月，残疾人居家照顾项目正式启动。经过需求评估后，最终确定首期由6名社工向区内100户残疾人家庭提供服务，计划在三年内将受益面扩大至400户残疾人家庭。这些服务对象的家庭情况各不一样，残疾人多为肢体残疾、智力残疾、精神残疾等几种情况，残疾程度偏向一、二级等严重程度或者是家中多人残疾，家庭生存困难。居家照顾通过上门服务来提供，由社工对该家庭进行评估，再根据所需由社工或者志愿者提供指导、转介、陪护、照料、咨询等服务。
由于项目处于试点阶段，除财政支持外，街道和社区均无居家照顾的相关配套设施，单靠社工及居委的力量很难提供大范围的服务。因此，由志愿者组成的非正式支持网络及民政、残联等正式支持网络为居家照顾的顺利开展提供了坚实后盾。经过半年的服务后，社工已为一部分残疾人提供转介服务以及康复指导服务。虽然不能提供具体数据说明实施效果，但是社工能明显感受到服务对象的社会融合度高了，从一开始的拒绝接受服务转变为乐于接受志愿者的帮助，同时社工也能感觉残疾人家人对于其支持的重要影响。（二）机构照顾与居家照顾的特点比较以下将结合两家残疾人服务机构，就其服务对象、服务提供者、服务提供方式、服务特点及优缺点等方面进行比较分析。1.从服务对象看实施机构照顾服务的机构，由于机构内的场地、人员限制，一般只提供专门专项服务，比如精神病院只接受患有精神病的病人入院，而不会接收智力障碍的残疾人。这样不仅能方便照顾，更能提高服务质量。笔者这次采访的语训中心同样主要接受听力障碍儿童，虽然机构内暂时有三名智障儿童，但由于机构发展需要，目前这三名儿童已转介给相关机构照顾。还有，中心也会逐渐减少普小、中学的听障儿童寄宿数量，做到只接收学龄前患有听力障碍的儿童。
而居家照顾则没有限制专门的服务类别，只要是在规定范围内的残疾人及其家庭都可接受服务。负责居家照顾的社工或居委可按照要求，给符合条件的残疾人家庭提供服务。
就服务对象的主动性来看，机构照顾中大多数家长是自己通过各种渠道找到院舍机构后为家属提出入院要求，所以服务对象都是主动上门寻求服务，因而比较配合机构提供的各种服务。而目前某区残联推行的居家照顾服务则是由社工或居委根据政策要求主动寻找，经过服务对象的许可并签订服务协议后才正式提供服务，因此服务对象接受服务的主动性会相对较弱。
就服务对象的确定标准来看，机构照顾的标准是残障类别。如语训中心就是根据儿童的年龄、听力状况、康复状况来综合评估是否适宜在中心内接受照顾，符合条件的儿童会依据自身情况编入大中小班。每位学童都有自己的语言训练记录本和卡片，不仅能方便教学改进，更能让家长了解孩子的近况。当孩子经过一段时间的训练后，会依据其康复情况和年龄或转介或继续升学。而居家照顾的服务对象是登记在册的户籍内残疾人及其家庭，确定标准是残疾人残障程度及其家庭的具体需求。相对于机构照顾的确定标准更为复杂和多元，并且由于服务对象限定为登记在册的户籍内残疾人，户籍外的、未登记的残疾人家庭则无法享受到这一服务，造成服务盲区，也带来福利资源分配的不平等问题。2.从服务提供者看机构照顾模式中的院舍通常配有专业的特教人员、医务人员、护理人员（主体），少量机构会配备社工（辅助），如语训中心的日常语言训练与康复训练都是由特教人员辅导学童进行。机构负责人表示，这些特教老师主要是从大中专师范院校直接聘请，由于目前开设特教专业的师范院校较少，因此绝大部分老师们的特教技能是在正式受聘后，通过相关培训或在工作中锻炼而获得。在照顾者数量方面，中心目前有9名教师，41名学生，师生比例达到1∶45。较高的师生比率能有效增加每位儿童的康复训练时长，也使聋儿的康复效果得以有效提高。
居家照顾的服务主体是社工。以社工为桥梁，联系起民政、街道、居委、残联、医院、精神病院、福利院及各种康复中心等正式的支持网络，以及亲友、邻里、志愿者、社区领袖及社区积极分子等非正式的支持网络。社工要为残疾人及其家庭连接和配置两个网络的资源。此外，志愿者作为社工的助手，也成为居家照顾服务的主要提供者。为保证服务质量，从社会公开招募的志愿者在提供服务前，会接受来自社工、医师、心理咨询师等专家的相关培训，经过培训后志愿者方能入户参与到居家照顾的服务中去。广州市越秀区“阳光家庭”居家照顾服务项目内部交流资料显示，6名社工、10多名志愿者、少量提供生活照料和清洁服务的工作人员为100户残疾人家庭服务，服务人员与服务家庭的比例接近于1∶20。相对于语训中心1∶45的师生比，显然居家照顾模式更能节省社会资源，也更能提供长效的服务。3.从服务特点看机构照顾模式因其服务对象、服务内容及服务提供方面的不同，具有集中性、专业性、规范性三个显著特点。集中性即机构照顾模式的院舍可以相对集中资源，给服务对象提供针对性的服务。专业性体现在语训中心里，大到课程设置、教学内容、教学方法、教师配备，小到课室布置、器材配备、活动场所设置、起居室设计等，基本上都考虑了学童的身体特点和生理需要，从而能够有效满足这一群体的特别需求。规范性在于语训中心只为聋儿这一群体服务，服务对象的专一性使其能够规范所提供的服务标准、服务质量与内部管理。此外，聋儿在机构中与相同群体相处，可以维持其正常社交、生理需求，获得朋友的支持，消除孤独感。也可使家庭的照顾者转移注意力，减少照顾者的负担以及家有残疾儿童的阴影。
居家照顾残疾人照顾模式通过社工运用社区的各种正式与非正式资源，尽量使残疾人能够继续留在原有社区或家庭中维持独立生活，同时又能获得必要的照顾。这样的模式使其具有服务对象的分散性、服务内容的多元化及服务方式的人性化等特点。服务对象的分散性有别于机构照顾的集中性特点，享受居家照顾服务的残疾人分居于服务范围内的原生家庭中，社工及志愿者等服务提供者需要走访于各街道、各家庭之间。服务内容的多元化强调正式支持网络与非正式支持网络的相互配合，既提供残疾人所需的生活照料、康复训练、就业指导、心理咨询及转介服务等，也提供残疾人家属所需的康复指导、心理支持、政策咨询等服务。服务方式的人性化指将残疾人置于其所熟悉的家庭与社区环境中，采用个案管理形式，把残疾人所在的家庭作为一个整体，由专业人士与家人、朋友和社区成员共同提供全方位的服务，既能免去服务对象的恐惧，又能维持家庭的照顾能力，达到满足残疾人康复照顾需求的目的。4.优缺点比较下面就以表格形式具体阐述机构照顾与居家照顾的优缺点。
总之，机构照顾与居家照顾模式各有其优缺点，针对不同的服务需求，可以取其优势来更好地为服务对象提供照顾。
三、两种模式的发展前景探讨
通过对机构照顾与居家照顾两种模式的比较分析，并结合中国国情和政策实践，笔者对两种模式未来的发展持以下观点。
首先，机构照顾和居家照顾各有所长，在为残疾人提供服务时，应取长补短，相互配合。由于机构照顾具有专业性、规范性、集中性三个突出特点，因此机构照顾在满足残疾人的康复需求、健康护理需求、社会交往需求、家属照顾资源不足等方面有优势，比较适合儿童、老人、肢残以及所在家庭规模较小、无固定长期照顾者的重症残疾人；而居家照顾服务对象的分散性、服务内容的多元化及服务方式的人性化等特点，使得居家照顾更适合精神残疾人、残疾程度较轻者以及有固定家属照顾者的重症残疾人。另外，考虑到残疾照顾不同阶段的不同需求，处在康复早期的残疾人更需要专业的机构照顾，而其他阶段的残疾人通过居家照顾更能满足其情感、爱等方面的多元需求。
其次，在我国社会福利服务资源总体性不足的前提下，家庭照顾将是目前乃至未来一段时间内残疾人照顾最普遍、最重要的形式，但家属绝不是残疾人唯一的照顾者，家庭照顾需要逐步向居家照顾过渡。中国的家庭伦理和家族文化传统决定了残疾家庭成员照顾责任的主要承担者是其家属这一理念被大众所认可，如何为其家属发掘其他非家庭资源（如邻里、志愿者、社区、照顾机构、政府、市场）的支持，是由家庭照顾过渡到居家照顾的核心内容。
再次，尽管饱受非议，机构照顾在设施、护理和服务诸方面展示的专业性决定了它仍将是不可偏废的残疾人照顾方式。如何克服现有机构照顾的弊端，可从两个方面入手。第一，用社区内的小型照顾机构（如日间医院、成人日托中心、临托照顾中心等）取代大规模的、非人性的、隔离的照顾机构，将照顾的场域由以往偏僻且隔绝的机构转移至邻近人们生活的地理区域内，让残疾人尽可能在社区内的机构接受照顾。第二，机构照顾中主要的照顾者是机构的护理人员、康复师、医师、社工等专业人员，但其他非专业人员如家属、邻里、朋友、志愿者也需要扮演辅助性的角色。只有专业人员和非专业人员的共同参与，机构照顾才能让残疾人感觉“像家一样”，并在机构中实现“正常化”生活。
最后，无论是机构照顾还是居家照顾，都应该为残疾人（包括其照顾者）搭建一个整合各方资源的平台，这些资源可能包括政府提供的政策资源、财政资源、组织资源，社区提供的情感支持、人力资源，民间社会提供的人力资源、组织资源、资金资源，市场提供的资金资源等，并且在这些提供资源的主体中，政府的支持不应是在特殊情境下使用的最后的手段，而应该是优先投入并被普遍使用的手段。在中国目前的情境中谈机构照顾和居家照顾，两者都意味着政府承担责任的加强而非退出。
表1机构照顾模式与居家照顾模式优缺点对比优势或长处限制或不足机构照顾
（1）减轻家人的负担，释放照顾者的压力(长期照顾行动不便的残疾人，会使家属特别是主要照顾者产生生理和心理负担，而机构有专业人士护理和照顾残疾人的日常生活，能极大减轻家属特别是主要照顾者的负担)（1）疾病理论认为残疾人的问题主要是自身生理或心理不平衡所产生的，在此理论指引下，机构照顾容易给受照顾的人带来一些不必要的后遗症，如自我照顾能力削减，对专业人员的依赖性增加，与家庭及社区的接触减少，自我形象变得衰弱等（2）消除孤独感，保持正常的生理、心理状态和社会交往活动(如聋儿因为听力障碍被同龄小孩排斥，把儿童送往语训中心，可以让其拥有朋友，享受跟伙伴玩乐的时光，感受到被朋友理解与接受)（2）接受机构的照顾也会使得服务对象脱离所在社区，不能较好地融入社区的环境与氛围
（3）提供健康护理、康复等专业化服务(如聋儿需要配戴助听器或者人工耳蜗的耳机。这些助听器和耳机价格从几千元到十几万元不等，且容易损坏，很多学童甚至家长都不懂得保养，而中心的特教老师可以帮忙清洁和保管。此外，机构负责人还会定期带学童到测听中心检测，根据其听力康复状况调整助听器或耳机，以免由于设备问题而影响康复效果)居家照顾
（1）可以联系正式与非正式照顾网络：一方面充分发挥服务对象所熟悉的家庭成员、邻里及社区志愿者在照顾残疾人中的主要作用，另一方面接受专业人士的指导与协助，为残疾人提供更有针对性的服务（1）居家照顾服务需要社区建设和社区服务同步完善与发展，目前来说，居家照顾服务对象仍以老人为主，以残疾人为对象的服务刚刚起步，要实现居家照顾还需要多方支持与协调
（2）支持家庭照顾：居家照顾可以把残疾人的家庭作为一个服务整体，不仅可以维持家庭的照顾能力，更可以由专业人员提供有针对性的服务，满足残疾人日常照顾需要的目的（3）成本低廉：居家照顾由于鼓励非正规服务和私有化服务的参与和发展，因此在很大程度上减轻了政府在社会福利服务提供方面的责任承担和资源投入
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