PCI后高风险患者 3个月双抗后继续双抗还是改为单抗？

对于接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，什么样的血栓预防策略更优，学者们一直在探究。2019年9月，美国、意大利、英国等国学者发表在《N Engl J Med》的一项研究，在PCI后高风险患者中比较了替卡格雷联合/不联合阿司匹林的临床相关出血风险。

PCI后抗血小板治疗：血栓和出血像是跷跷板的两端

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因受临床因素（即糖尿病）或血管造影因素（即复杂的冠状动脉疾病）的影响，即使进行了双抗治疗，血栓风险增加患者发生不良事件的风险仍然高得令人无法接受。

使用更强效的P2Y12抑制剂或延长双抗治疗的持续时间，可降低此类患者的剩余缺血风险，但也会增加出血。既往研究发现，PCI后出血切实与持久的死亡风险升高相关，接近或甚至可超过心肌梗死带来的危害。因此，PCI后抗血小板治疗，血栓和出血就像是跷跷板的两端，一边高就一边矮。

短时间双重抗血小板治疗后，进行P2Y12抑制剂单药治疗，或是降低PCI后出血风险的新方法。

PCI后高风险患者：3个月双抗后继续双抗or单药

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发表在《N Engl J Med》的这项双盲试验，在出血或缺血性事件风险较高并进行PCI的患者中，对比了仅用替卡格雷与替卡格雷+阿司匹林对临床相关出血的影响。

替卡格雷+阿司匹林治疗3个月后，无大出血事件或缺血性事件的患者继续服用替卡格雷，并随机分配至阿司匹林或安慰剂治疗1年组中。

主要终点为出血学术研究联合会（BARC）2、3或5型出血。研究者还评估了任何原因死亡、非致命性心肌梗死或致命性卒中组成的复合终点，进行非劣效性检验，绝对边缘为1.6%。

纳入了9006名患者，3个月后7119人被随机分组。

自随机分组到1年时，替卡格雷+安慰剂组和替卡格雷+阿司匹林组主要终点发生率分别为4.0%和7.1%（HR，0.56；95% CI，0.45~0.68；P＜0.001）。

对于BARC 3或5型出血，两组的风险差异相似（发生率：替卡格雷+安慰剂为1.0%，替卡格雷+阿司匹林为2.0%；HR，0.49；0.33~0.74）。

两组任何原因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中的发生率均为3.9%（差异，-0.06%；-0.97~0.84；HR，0.99；0.78~1.25；非劣效性P＜0.001）。

因此，进行PCI且高风险患者中，完成了3个月双重抗血小板治疗后，与替卡格雷+阿司匹林相比，替卡格雷单药治疗与临床相关出血发生率较低相关，且死亡、心肌梗死或卒中风险没有升高。

PCI后高风险患者：3个月双抗后应向单抗过渡

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与替卡格雷+阿司匹林相比，替卡格雷单药治疗1年，与BARC 2、3或5型出血风险降低44%相关（风险的绝对差异，3.1%）。

替卡格雷单药治疗的出血相关获益，扩展到了更严重的BARC 3或5型出血，并且在考虑替代性出血量表后，获益持续存在。

在这项试验中，无证据表明，与接受替卡格雷+阿司匹林的患者相比，接受替卡格雷单药治疗的患者死亡、心肌梗死或卒中风险更高。出血和缺血终点，在各亚组之间一致。

总之，这些结果表明，在接受PCI的高危患者中，3个月的双抗治疗后，向替卡格雷单药抗血小板治疗的策略过渡，可以减少出血且不增加缺血危险。

（选题审校：应颖秋  编辑：王淳）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：N Engl J Med. 2019 Sep 26.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31556978