罕见病例分享｜急性子宫内翻一例
作者：赵欣 张屈花（太原市妇幼保健院产科）
来源：《中华产科急救电子杂志》2020年8月第9卷第3期186-188
病历摘要
孕妇23岁，孕1产0，因“停经40+1周，见红伴不规律下腹坠胀4+h”，于2019年11月10日16时收治于我院产科。孕妇平素月经规律，末次月经2019年2月2日。
孕期外院不规律产前检查，唐氏筛查低风险，孕期未做口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance tast，OGTT），孕36周空腹血糖4.04mmol/L。孕期增重16kg，近期自觉胎动好。既往：否认肝炎、结核病 史，否认手术、外伤及输血史。
查体：体温36.5℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压128/80mmHg。心肺听诊无异常，双下肢无浮肿。腹围97cm，宫高33cm，头位，胎心140次/mim，宫缩不规律；宫口开大一指尖，先露S2，宫颈Bishop评分6分。
查血常规：血红蛋白107g/L，血小板计数287×10^9/l，血细胞压积35%；彩色多普勒超声检查：双顶径9.3cm，股骨长7.4 cm，腹围33.8cm，羊水指数13.9cm，头位，胎盘位于子宫前壁Ⅱ°，脐动脉的收缩期血流速度和舒张期血流速度的比值为1.91，胎儿估计体重3300g。
入院诊断：（1）孕1产0，宫内妊娠40+1周，头位；（2）妊娠合并贫血（轻度）。
入院评估后可经阴道分娩，观察宫缩、胎心，孕妇宫缩渐规律，产程进展顺利，于2019年11月11日11:08会阴侧切分娩一女婴，体重3310g，羊水Ⅱ度粪染，1min、5min 和10mim Apgar评分为9-10-10分，胎儿娩出后常规肌内注射缩宫素10U，11:12助产士有控制牵拉脐带辅助胎盘娩出，11:13胎盘自然娩出，脐带长55cm，检查胎盘发现少许绒毛膜残留，拟行人工掏取胎膜术，11:14再次消毒后手入阴道触及一实性组织8cm×8cm，质硬表面光滑，下腹部触不到正常形态子宫，检查过程中，阴道多量出血约700ml，给予肌内注射卡前列素氨丁三醇注射液250μg，开通两条静脉液路，同时给予产妇心电监护，产妇痛苦面容，血压128/86mmHg，脉搏98次/min，初步考虑黏膜下子宫肌瘤？子宫内翻？
立即通知上级医师到场，4mim后上级医师到场判断发生子宫内翻，给予盐酸哌替啶50mg，盐酸异丙嗪25mg肌内注射，同时试行经阴道手法复位失败，阴道出血累积1200ml，联系输血科紧急配血输血，患者推入手术室全麻下再次经阴道手法复位失败，与家属沟通后开腹子宫复位，Huntington术式［1］复位成功，术中行子宫捆绑式缝合，治疗产后出血同时预防再次发生子宫内翻。
该患者第一产程5h30min，第二产程38min，第三产程5min。术前、术后累计出血2000ml，术中急查血常规：血红蛋白83g/L，血细胞压积28%，凝血酶时间17.6s，余无异常。累计输注去白细胞悬浮红细胞12U，病毒灭活冰冻血浆800ml，冷沉淀8U，辐照去白细胞单采血小板1U，术后静点头孢哌酮钠舒巴坦预防感染48h，监测产妇生命体征、子宫收缩及阴道出 血情况。次日复查血常规：血红蛋白102g/L，血细胞压积30.6%，凝血功能检查正常。术后6d产妇恢复好出院。
出院诊断：（1）急性子宫内翻；（2）产后出血；（3）妊娠合并贫血（轻度）；（4）宫内妊娠40+2周，顺产。产后42d随访，产妇恶露干净，纯母乳喂养，查体及妇科超声未见特殊。
讨论
子宫内翻指子宫底部向子宫内膜腔内陷入，子宫部分或全部翻出，95%的子宫内翻发生在产褥期，非产褥期子宫内翻通常与宫腔肿瘤的外移有关［2］。产后子宫内翻的发病机制尚不完全清楚，是分娩期少见而严重的并发症，多数发生在第三产程，如处理不及时，产妇在短期内可能发生出血、休克甚至死亡，死亡率达15%［3］。
Part 1
产后子宫内翻发生原因分析
子宫内翻是分娩期一种罕见但严重的并发症，是产后出血、产科休克的重要原因之一。发生子宫内翻的前提条件是产后子宫下段肌层较薄而且松弛，同时宫颈内口开放［4］，多见于产程延长、宫缩乏力、多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等患者，发生率在1/2000-1/23000不等，临床上子宫内翻多数反而发生在低危孕妇分娩后［5］。
由于子宫内翻的发生率低，使得许多产科医生缺乏这方面的经验，同时相关研究的缺乏导致最好的处理策略没有被完全理解。发生子宫内翻后若不及时处理往往出现严重的疼痛、出血、感染和休克等并发症，患者可能在3-4h内发生死亡。
分析本例患者发生子宫内翻的原因，该孕妇为单胎初产妇，无羊水过多、巨大胎儿等高危因素，产程时长在正常范围，属于低危孕妇分娩，推测可能患者自身子宫肌壁薄弱，胎儿娩出后宫颈松弛，在等待胎盘娩出过程中助产士有控制的牵拉脐带，而施行该操作时可能子宫并未充分收缩，随后发生了子宫内翻。
根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）和国际妇产科学联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）的建议，发达国家和发展中国家都采用了积极的第三产程管理措施，以降低产后出血的发病率和死亡率［6］。
有控制的脐带牵引术是第三产程积极管理的组成部分之一，胎儿娩出后有控制的进行脐带牵拉，辅助胎盘娩出以缩短第三产程，可以减少产后出血，但有控制的脐带牵拉可能会导致子宫内翻等并发症的发生，尤其是在子宫未充分收缩之前进行牵拉，且没有对子宫底部施加有效的反压的情况下更易发生。
故这项技能需要大量的实践训练才能安全地应用［7］。因此，2018年WHO产时管理的推荐更新为：
在有熟练助产人员的机构，若医护人员和产妇一致认为有必要在一定程度上减少阴道出血量和缩短第三产程，则进行控制性脐带牵拉［8］。
在临床工作中，对有高危因素的孕产妇可积极管理第三产程。但要注意以下几点：
（1）勿随意牵拉脐带；
（2）勿同时用力按压宫底并过度牵拉脐带；
（3）仔细观察胎盘剥离征象，再轻轻牵拉脐带。在操作过程中，需要由经验的接生者操作或指导操作，手法要温和轻柔，避免暴力牵拉或用力过大过猛，严防子宫内翻［9］。
Part 2
产后子宫内翻诊断
产后子宫内翻既可以发生在阴道分娩后，也可以发生在剖宫产分娩后。急性子宫内翻指发生在产后24h内，子宫内翻后宫颈尚未缩紧，可人工回纳入腹腔。
本例患者发生在产后24h内为典型的急性完全性子宫内翻。患者在胎盘娩出后出现了下腹痛症状和短时多量的阴道流血，虽初始无血流动力学休克的迹象，但短时多量的阴道出血及突然的剧烈腹痛也要引起足够重视，积极启动急救程序。
产后发生急性子宫内翻的诊断依据主要靠临床表现，阴道分娩后凡产妇有急性下腹痛和发生无法解释的休克时，应想到有子宫内翻的可能，应进行阴道腹部联合检查明确诊断［10］。如果诊断不明确，在患者血流动力学稳定的情况下也可以借助影像学检查帮助诊断。子宫内翻并发症的发生与其确诊时间的迟早有明显的关系，确诊时间越早，产后出血、休克等并发症的发生率越低，预后也越好。
Part 3
产后子宫内翻发生原因分析
临床上一旦发现子宫内翻必须果断处理，尽早进行复位，建议立即经阴道行Johnson手法复位［1］。强调在手法复位前禁用宫缩剂，因为宫缩剂可造成宫颈收缩，将内翻的部分嵌顿，从而增加手法复位的难度，甚至复位失败；还可造成嵌顿子宫部分血运障碍，高度淤血、水肿，收缩不佳［11］。
本例患者子宫内翻发生较突然，在处理过程中存在以下不足，值班医生在第一时间判断可能发生子宫内翻并通知上级医师，但使用了卡前列素氨丁三醇注射液促进子宫收缩，导致子宫松弛不好，这也可能是间接导致后续经阴道手法复位失败的原因之一。
紧急子宫复位失败时可应用子宫松弛剂，推荐的子宫松弛剂有硫酸镁，特布他林和沙丁胺醇，均是临床中较常使用的药品。特布他林约需2min起效，而硫酸镁约需10min起效。也有报道硝酸甘油（50-500μg）可使宫颈环放松［12］。
发生子宫内翻后经阴道进行手法复位越早越好，成功率越高。本案例中，值班医师年资较低，无相关处理经验，错过了最佳复位时机，上级医师到场后，两次试图经阴道手法复位均失败，最后施行开腹子宫复位。虽然最后救治成功，但患者经历了开腹手术和产后出 血，并输入大量血液制品，所幸未出现严重并发症。
子宫复位后还要注意预防再次翻出，本案例中，术中行子宫复位后同时给予子宫捆绑式缝合，即可治疗产后出血，也可预防再次内 翻。国内有学者在经阴道手法复位后，给予放置子宫支架球囊固定复位子宫，压迫止血同时预防再次内翻［13］；国外也有学者成功使用Bakri填塞球囊治疗剖宫产术中子宫内翻的病例［14］。对于手术复位后是否再次发生子宫内翻，尚未见足够的病例和文献报道，手术复位后配合放置子宫支架球囊固定子宫是否更有效，需要更多的病例证实。
在随后的妊娠中采用何种分娩方式目前尚无共识。然而，如果进行手术复位并且在子宫的收缩部分开一个切 口，这类似于古典式剖宫产术，那么再次妊娠行剖宫产术是一种合理的选择［15］。
阴道分娩后子宫内翻是一种罕见但可能致命的并发症，由于发病率低导致从事产科急诊的卫生专业人员缺乏经验，早期液体复苏、人工复位和球囊填塞是获得最佳预后的关键［16］。由于子宫内翻目前无法预测，因此，在所有的产后出血病例中牢记这一诊断，并了解和掌握解决这类并发症所需的治疗药物和手术技能［17］。
参考文献
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编辑：婷婷｜审校：子力
内容来源：中华产科急救电子杂志