Q&A：炎症与脱髓鞘
惠夏 翻译
重症行者翻译组
1. 21岁男性，因发热至100.4°F（38℃）伴头痛、恶心呕吐48小时急诊就诊。既往癫痫强直性痉挛发作病史，口服苯妥英钠控制。近期因头痛服用布洛芬。无特殊过敏史。今年未行流感疫苗接种，家庭成员中无发病。体格检查时，患者卧于黑暗诊室中，拒绝开灯。嗜睡，无局灶乏力。颈强直阳性。
急诊科医师经验性使用头孢曲松和万古霉素。并行腰椎穿刺术，检查结果如下表：
引起该病例症状最可能的原因是哪项？
A 细菌性脑膜炎
B 癫痫新近发作
C 单纯疱疹病毒性脑膜炎
D 布洛芬导致
2. 41岁非洲裔美国女性，因渐进性左侧半脸上下肌无力伴头痛3个月就诊。患者自诉存在多尿烦渴多饮，每天尿量10L以上。腰穿结果显示脑脊液清亮，白细胞计数22 cells/mm3,蛋白280mg/dL，糖25mg/dL。革兰氏染色和培养均为阴性。脑部MRI显示软脑膜强化。
(感谢Smith JK, Matheus MG, Castillo M.提供图像，图像刊登于 Neurosarcoidosis. Am J Roentgenol. 2004;182(2):289-295.)
基于患者病情，以下哪项检查最可能有助于诊断？
A. 腾喜龙试验
B. 胸部CT
C. 二十四肽促皮质激素试验
D. 24小时尿电解质
3. 35岁男性流浪者，酗酒。因癫痫、脑病、发音困难入院。血钠 108mmol/L，钾 2.4mmol/L，氯 98mmol/L，谷丙转氨酶 356IU/L，谷草转氨酶 450IU/L，γ-GT 1200IU/L。初始治疗给予乳果糖、硫胺素、输注生理盐水。CT检查未见明显异常。36小时内病情好转，血钠纠正至130mmol/L。至入院第6天病情恶化，呈僵直状态伴四肢迟缓性瘫痪。
下列导致病情恶化的原因最有可能的是：
A． 葡萄糖前先行注射硫胺素
B． 非惊厥性癫痫持续状态
C． 积极营养支持伴磷酸盐升高
D． 输注盐水
4. 22岁斯堪的纳维亚女性表现为急性发作的视力下降、头痛、乏力及下肢无力症状。患者母亲有多发性硬化病病史（MS），同年龄时MRI显示多部位炎性病灶。尽管实施了多种治疗方法，患者病情仍进行性恶化，6个月后去世。
A．巴洛病，同心性硬化
B．马尔堡变异型MS
C．席尔德病（Schilder病）
D．视神经脊髓炎（Devic病）
5.5岁男性患儿，因易激惹、共济失调、头痛及渐进性意识障碍就诊。其母亲称3周前接种麻风腮疫苗后曾有发热。儿科医师高度考虑急性播散性脑脊髓炎（ADEM）。其母亲则认为近期的疫苗接种导致了患儿症状。
下列选项中最不准确的是？
A． 该疾病通常为单相性疾病
B． 可有50%～70%的病例可恢复
C． 疫苗与ADEM有关
D． 一线治疗为血浆置换疗法
面对问题
不必恐慌
答案
1. 正确答案：C
理由：
非细菌性脑膜炎是指患者脑脊液革兰氏染色和培养阴性、但存在实验室变化和脑膜刺激征的临床表现。最常见的病因为肠道病毒如科萨奇病毒和埃可病毒。其他尚有多种原因：其他感染（分枝杆菌、真菌、螺旋体），副脑膜感染（HIV、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹、EB病毒、巨细胞病毒、人疱疹病毒-6、腺病毒），药物（布洛芬）、恶性肿瘤（淋巴瘤）。细菌性脑膜炎的脑脊液表现为革兰氏染色阳性，白细胞明显升高>150cells/mm3，蛋白升高，糖降低。癫痫可能与脑脊液增多、短暂升高的脑脊液蛋白水平有关，但临床表现不符合。药物引起的无菌性脑膜炎主要是排除性诊断，不太可能有白细胞和红细胞升高。对于免疫活性正常的人群而言，真菌所致的无菌性脑膜炎十分罕见，HIV监测可有助于诊断。
参考文献
1. Connolly KJ, Hammer SM. The acute aseptic meningitis syndrome. Infect Dis Clin North Am. 1990;4(4):599.
2. Jarrin I, Sellier P, Lopes A, et al. Etiologies and management of aseptic meningitis in patients admitted to an internal medicine department. Medicine. 2016;95:e2372.
3. Chatzikonstantinou A, Ebert AD, Hennerici MG. Cerebrospinal fluid findings after epileptic seizures. Epileptic Disord. 2015;17(4):453-459.
4. Kupila L, Vuorinen T, Vainionpää R, Hukkanen V, Marttila RJ, Kotilainen P. Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population. Neurology. 2006;66(1):75.
2. 正确答案：B
理由：
结节病是一种罕见的多系统非干酪性肉芽肿病，在白种人中发病率为3 ~ 10/10万人，在非裔美国人中发病率为35 ~ 80/10万人。5% - 10%的系统性结节病患者会累及神经系统，但只有17%的患者单一表现为神经结节病。中枢或周围神经系统的任何部分都可能受到影响。颅内单一神经病变很常见，尤其是周围面神经，在25% ~ 50%的神经结节病中会累及。由于存在下丘脑炎症，神经内分泌功能障碍会表现为多尿或体温、性欲、食欲异常。尿崩症可能与垂体功能低下或巨噬细胞活化的骨化三醇引起肾源性高钙血症有关。肺实质和纵隔淋巴结是周围病变最常见的部位，24%～68%的神经系统结节病患者累及。诊断基于临床症状、脑脊液炎性表现（细胞数增多，蛋白升高），和/或MRI成像显示软脑膜增强，尤其在颅底周围（箭头处）。神经结节病还可累及骨、硬脑膜、神经根和脑实质。系统性结节病的确诊需要符合组织学阳性结果或2个间接指标（镓扫描成像，胸部影像学提示淋巴结肿大，或血管紧张素转化酶ACE水平升高）。糖皮质激素仍是初始治疗的主要方案，后续以免疫调节治疗。
胸部CT见肺门淋巴结肿大或实质性改变符合结节病，也可引导组织活检诊断，因此是正确答案。坦西隆试验用于诊断重症肌无力，注射伊氯酚胺减少乙酰胆碱降解，可引起症状改善。二十四肽促皮质素试验（或称促皮质素试验）则是用ACTH来评估肾上腺功能。24小时尿电解质有助于疑似尿崩症的确诊，但无助于神经结节病的诊断。
参考文献
1. Burns TM. Neurosarcoidosis. Arch Neurol. 2003;60(8):1166.
2. Joseph FG, Scolding NJ. Neurosarcoidosis: a study of 30 new cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(3):297.
3. Stuart CA, Neelon FA, Lebovitz HE. Disordered control of thirst in hypothalamic-pituitary sarcoidosis. N Engl J Med. 1980;303(19):1078.
4. Smith JK, Matheus MG, Castillo M. Imaging manifestations of neurosarcoidosis. Am J Roentgenol. 2004;182:289-295.
5. Pawate S, Moses H, Sriram S. Presentations and outcomes of neurosarcoidosis: a study of 54 cases. Q J Med. 2009;102:449-460.
3.正确答案：D
理由：
使用生理盐水（或高张性盐水）快速纠正慢性低钠血症患者的血清钠水平，可导致中枢脑桥髓鞘溶解症（CPM）或高渗性脱髓鞘综合征。CPM最早于1959年被描述为与营养不良的酗酒者有关的疾病。1962年发现存在桥外髓鞘溶解，1982年认识到与患者低钠血症被快速纠正之间的联系。到彼时CPM仍被认为是一个存在双相表现的罕见疾病。患者通常表现为脑病或抽搐。实验室检查显示多有严重的低钠血症（Na＜120mmol/L）。钠的快速纠正可导致髓鞘破坏。在症状恶化之前有一个初始的症状改善期，可能包括皮质球纤维受累(构音障碍和吞咽困难)，皮质脊髓束受累(弛缓性四肢瘫痪后伴有痉挛)，以及被盖/脑桥受累导致瞳孔或动眼肌改变。也可能出现“闭锁综合征”。桥外肌的累及可表现为精神、行为、帕金森氏症、肌张力障碍、紧张症、缄默症和运动障碍。
钠的纠正速度并没有绝对“安全”的范围。以前建议每24小时升高10mmol/L；然而，现在专家们建议纠正速度每24小时＜8mmol/L。临床症状改善或稳定不应认为是钠纠正速度适当的证据。CPM的临床症状通常是不可逆的，最常发生在钠快速纠正后2～6天。
低磷血症常常是再喂养综合征的特征和主要病因，而非高磷血症。可发生于严重营养不良患者开始给予营养支持后。再喂养综合征常涉及多器官功能障碍，可由于电解质异常和体液转移导致神经系统症状。硫胺素缺乏可导致韦尼克脑病，并与慢性酗酒有关。临床表现包括脑病、共济失调和动眼肌功能障碍。
参考文献
1. Martin RJ. Central pontine and extrapontine myelinolysis: the osmotic demyelination syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(suppl 3):iii22-iii28.
2. Jonathan Graff-Radford JEF, Kaufmann TJ, Mandrekar JN, Rabinstein AA. Clinical and radiologic correlations of central pontine myelinolysis syndrome. Mayo Clin Proc. 2011;86:1063-1067.
3. Gautam D, Khan SA. Current concepts in pontine myelinolysis: review of literature. Transl Biomed. 2015;4.
4. Dhrolia MF, Akhtar SF, Ahmed E, Naqvi A, Rizvi A. Azotemia protects the brain from osmotic demyelination on rapid correction of hyponatremia. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2014;25:558-566.
4. 正确答案：B
理由：
多发性硬化病（MS）是一种自身免疫性中枢神经系统脱髓鞘病变，发病率为15～250/10万人。多见于女性，尤其是斯堪的纳维亚裔。该病与地理纬度极其相关。通常按时间和中枢神经系统定位出现缓解和复发过程。多种MS变异型疾病见诸报道。马尔堡变异型是一种暴发性MS，典型特征为单相性，发病时广泛累及，通常在数周至数月内迅速进展至死亡。巴洛同心性硬化症是一种脱髓鞘疾病，影响脑白质，包括髓磷脂的同心环交替丢失和保留。初期认为其预后与马尔堡变异型类似，但现今有患者存活的报道，甚至出现自发性缓解。
视神经脊髓炎是视神经和脊髓的一种异质性炎症和脱髓鞘疾病。该病存在复发与缓解的过程。然而，随着一种针对星形胶质细胞水通道蛋白-4的特异性自身抗体NMO-IgG的发现，目前认为它有别于MS。席尔德病或弥漫性髓鞘破溃性硬化症表现为假性肿瘤脱髓鞘病变，通常影响5至14岁的儿童。这些颅内病变常被误诊为肿瘤或脓肿。
参考文献
1. Karussis D. The diagnosis of multiple sclerosis and the various related demyelinating syndromes: a critical review. J Autoimmun. 2014;48-49:134-142.
2. Karaarslan E, Altintas A, Senol U, et al. Balo’s concentric sclerosis: clinical and radiologic features of five cases. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22:1362-1367.
3. Nunes JC, Radbruch H, Walz R, et al. The most fulminant course of the Marburg variant of multiple sclerosis-autopsy findings. Mult Scler. 2015;21:485-487.
4. Morrow MJW. Dean neuromyelitis optica. J Neuroophthalmol. 2012;32:154-166.
5. Garell PC, Menezes AH, Baumbach G, et al. Presentation, management and follow-up of Schilder’s disease. Pediatr Neurosurg. 1998;29:86-91.
5.正确答案：D
理由：
急性播散性脑脊髓炎（ADEM）发病率0.8/10万人，临床表现与其他脱髓鞘炎性疾病相似，如多发性硬化（MS）。在5至9岁儿童中更为常见，典型病程为单相而非缓解/复发过程（尽管有少量报道）。通常与近期感染或3个月前疫苗接种有关。与MS相比，ADEM的特征为意识水平降低伴进行性昏迷加重直至死亡。MRI可显示可逆性、界限不清的脑和脊髓白质病变，常累及丘脑和基底节区。脑脊液可有轻度细胞增多和蛋白升高，但寡克隆IgG条带通常阴性。麻疹疫苗与ADEM有关。但麻疹活疫苗后ADEM发生率仅为1～2例/百万次接种，远远低于麻疹本身感染后引起的ADEM发生率（1/1000）。ADEM缺乏特异性生物标志物，因此是排除性诊断。治疗选择为类固醇。血浆置换和细胞毒性药物被用作二线治疗。已有报道多达75%的患者可康复。
参考文献
1. Garg RK. Acute disseminated encephalomyelitis. Postgrad Med J. 2003;79:11-17.
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3. Huynh W, Cordato DJ, Kehdi E, Masters LT, Dedousis C. Post-vaccination encephalomyelitis: literature review and illustrative case. J Clin Neurosci. 2008;15:1315-1322.