中医病因学说---外感六淫---湿邪
本文参考人卫出版社《李德新中医基础理论讲稿》及《王绵之方剂学讲稿》总结整理而成。什么是湿邪？湿邪是在六淫中具有易阻气机、重浊、粘滞、趋下等特性的邪气。湿具有重浊、粘滞、趋下特性，为长夏主气。从大暑、立秋、处暑，白露四个节气，为湿气主令，湿与脾土相应。夏秋之交，湿热熏蒸，水气上腾，湿气最盛，所以一年之中长夏多湿病。湿邪的性质和致病特征湿阻气机：湿邪具有阻滞气机运行，使之紊乱的特性，其致病使脏腑经络气机升降失常，气血运行不畅。湿性和水的性质相似，水属阴，故湿为阴邪。湿邪侵及人体，留滞于脏腑经络，最易阻滞气机，从而使气机升降失常。(气的运动为气机，气的运动形式为升降出入。)湿阻胸膈，胸胁为气机升降的道路，气机不畅则胸闷湿困脾胃，使脾胃纳运失职，升降失常，所以出现纳食不香、不思饮食、脘腹痞满、腹胀、便溏不爽。湿停下焦，肾与膀胱气机不利，则小腹胀满、小便淋涩不畅。湿易伤阳：湿邪具有容易损伤人体阳气的性质，其致病以损伤脾阳为甚。由于湿为阴邪，阴胜则阳病，故湿邪为害，容易伤阳气。脾主运化水湿，且为阴土，喜燥而恶湿，对湿邪又有特殊的易感性，所以脾具有运湿而恶湿的特性。湿邪侵袭人体，必困于脾，使脾阳不振，运化无权，水湿停聚，发为泄泻、水肿、小便短少等症。“湿胜则阳微”，因湿为阴邪，易于损伤人体阳气，由湿邪遏使阳气不伸者，可用化气利湿通利小便的方法，使气机通畅，水道通调，则湿邪可从小便而去，湿去则阳气自通。湿性重浊：湿邪具有沉重、秽浊之性，其致病使肢体沉重及分泌物和排泄物污浊，湿为重浊有质之邪。“重”，沉重、重着的意思。湿邪致病，其临床症状有沉重的特性，如头重身困、四肢酸楚沉重等。若湿邪外袭肌表，湿浊困遏，淸阳不能伸展，则头昏沉重，状如裹束。若湿滞经络关节，阳气布达受阻，则可见肌肤不仁、关节疼痛重着等。“浊”，秽浊垢腻的意思。湿邪为患，容易出现排泄物和分泌物秽浊不清的现象。如湿浊在上则面垢（脸上似有污垢，但又洗不干净）,眼眵多（眼屎多）。湿滞大肠，则大肠溏泄、下痢脓血黏液。湿气下注，则小便混浊、妇女黄白带下过多。湿邪浸淫肌肤，则疮疡、湿疹、脓水秽浊等。湿性黏滞：湿邪具有黏腻停滞之性，其致病使分泌物和排泄物粘稠、涩滞，且病程较长，缠绵难愈。“黏”，黏滞，“滞”停滞。湿邪有黏腻停滞的特性，其致病特点主要表现为两个方面：一是症状的黏滞性；即湿病症状多黏滞而不爽，如大便黏腻不爽，小便涩滞不畅，以及分泌物黏浊和舌苔黏腻等。二是病程的缠绵性。因湿性黏滞，蕴蒸不化，胶着难解，故起病缓慢隐袭，病程较长，往往反复发作或缠绵难愈。如湿温，是一种由湿热病邪所引起的外感热病。由于湿邪性质的特异性，在疾病的传变过程中，表现出病缓、传变慢、病程长、难速愈的明显特征。其他如湿疹、湿痹（着痹）等，亦因其湿而不易速愈。湿性趋下：湿邪具有下趋之性，其致病易侵袭阴位，伤及人体下部。水性就下，湿类于水，其质重浊，故湿邪有下趋之势，容易伤及人体下部，其病多见下部的症状。如水肿多以下肢比较明显。其他如带下、小便混浊、泄泻、下痢等，多由湿邪下注所致。但是，湿邪浸淫，上下内外，无处不到，非独侵袭人体下部，所谓“伤于湿者，下先受之”（《素问·太阴阳明论》），只是说明湿性趋下，易侵阴位，为其特性之一。湿为长夏主气，与脾相应。湿邪有阻遏气机，易伤阳气之性，其性重浊黏滞，且有趋下之势。故湿邪为病，表现为人体气机阻滞，脾阳不振，水湿停聚而胸闷脘痞、肢体困重、呕恶泄泻等，以及分泌物和排泄物如泪、涕、痰、带下、二便等秽浊不清。湿邪性质和致病特征湿邪性质致病特点阻遏气机升降失常气机运行阻滞升降失常，表现为身困胸闷脘痞泄泻等损伤阳气湿胜阳微易伤人体阳气，尤以损伤脾阳为著湿性重浊沉重重着症状有沉重特性，如四肢沉重等秽浊垢腻分泌物和排泄物秽浊不清湿性黏滞黏腻性症状的黏滞性，如二便黏腻不爽，分泌物黏滞等停滞性病程的缠绵性，起病缓，传变慢，病程迁延，缠绵难愈湿性趋下就下性易于伤人下部，腰膝症状为多内湿的病理变化脾不运湿，水液不化，聚而成湿，停而为痰，留而为饮，积而成水。内湿，是脏腑功能异常，水液代谢失调而致水湿痰浊停聚的病理变化。痰，是机体水液代谢障碍形成的质地粘稠的病理产物，属于继发性致病因素。饮，是水液代谢障碍所形成的质地清稀的病理产物，属于继发致病因素。水气，是体内水液不正常停留所致的证候。因此，脾的运化失职是湿浊内生的关键。但脾阳根于肾阳，肾主水液，肾阳不足，气化失司，则水停湿聚，使脾阳益虚，脾肾阳虚；则水湿内聚。故曰：“湿从内生者，由水不化气，阴不从阳而然也，悉由脾肾之亏败。”（《景岳全书·杂证漠·湿证》）湿性重着黏滞，多易阻遏气机，临床表现常可随湿邪阻滞部位的不同而异。如湿邪留滞经脉之间，则症见头痛如裹、肢体重着，也可出现颈项强急，屈伸不利等。风寒湿邪，侵袭人体，壅阻经络，可以致痉，痉病是以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要表现的疾病，湿为痉病原因之一。湿犯上焦，则胸闷咳喘；湿阻中焦，则脘腹胀满，食欲不振，口腻或口甜，舌苔厚腻；湿滞下焦，则腹胀便溏，小便不利；水湿泛滥于皮肤肌腠，则发为水肿。湿浊虽可阻滞机体上、中、下焦的任何部位，但以湿阻中焦脾胃为主，因此脾虚湿困常是必见之证。外湿多由气候潮湿，或涉水冒雨，居住潮湿，冒雾露而行等外界湿邪所致。内湿则多从中生，多由脾失健运，不能运化精微，以致水湿停聚，所谓“脾虚生湿”。但外湿与内湿又相互影响，外湿发病，必伤及脾，脾失健运，则湿浊内生；而内湿由于脾虚，脾阳虚损，水湿不化，又易于感受外湿。外湿与内湿鉴别表类别病因病机临床表现外湿湿伤肌表恶风寒，发热，头身困重，四肢酸楚湿滞关节关节重痛，伸曲不利内湿脾失健运，水湿停聚口腻纳呆，胸闷呕恶，脘腹痞满，头身困重，泄泻，小便混浊，带下，水肿等祛湿的方剂有哪些？从祛湿剂的定义来讲，凡以祛湿药为主组成具有化湿利水、通淋泄浊等作用，能治疗水湿病证的方剂，统称为祛湿剂。在人体的脏腑功能中，能消除湿邪的主要是脾，是由脾气的健运，能化湿。湿邪四时俱在，由于各种外邪除凉燥外常常夹湿，譬如汗出当风，汗被逼回肌腠就是湿。所以治风也好，治寒也好，治暑也好，凡是夹湿的，都要特别注意不能使大汗出。湿邪的转化取决于阳气，但是人病湿，却不一定都是脾气虚弱、命门火衰、阳气不足。这也是最难的一点。还可能夹有其他的病邪，如风邪，湿温，暑湿。六淫之邪，除湿邪都是无形的，伤人容易来，也容易去。而湿邪重浊黏滞，着而不去，所以凡是其他邪气与湿气相合，是无形入于有形之中。治湿的几个方剂的分类，治湿应该用燥化的办法。湿浊应该用芳香的药，湿聚为水，该用通利的办法，利水渗湿。阳虚湿聚，该用温阳化湿、温阳利水的方法。湿热合邪，应注意湿是否化热，化了多少，热重于湿或湿重于热或湿热并重等，以加减清热利湿。凡是久病，湿去以后，必须健脾。湿当健脾，是贯穿在整个治湿当中。病好以后必须健脾，不健脾，就会继续停湿，特别是水，“脾旺湿自绝”。结合实际情况，特别是病后，应该进行调理。病后的饮食也该注意，因为湿病着重在中焦的脾胃，所以湿邪为病，病中的饮食，当以清淡为主；病后的饮食，也应该节制饮食，油腻、甜、粘、生冷等不易消化食物一定要控制。《伤寒论》中“食复”等虽可见于外感病愈后，湿邪为病也应该注意。食复:又名食劳复。指疾病痊愈后，脾胃伤虚，因饮食失节而导致疾病复发。按《方剂学》的分类方法，祛湿剂可分为五类：1. 燥湿和胃燥湿和胃剂，适应病症为湿浊内阻脾胃不和，以内湿为主，湿浊阻滞中焦，造成脾胃不和引起升降失常。内湿、外湿相互影响，内湿往往招致外湿，这类病人天气稍微有变化，往往内外和邪，可出现周身酸楚疼痛的外湿表现。外湿侵犯人体，影响内在运化水湿功能，也可产生内湿。我们应配伍行气来化湿、健脾来运湿，还因考虑配合解表药。代表方剂：平胃散、藿香正气散。平胃散《简要济众方》苍术炒黄色15g 厚朴姜汁炙炒香9g陈皮9g 炙甘草4g用法：上为散，每服二钱（6g）,加生姜2片，大枣2枚，煎汤，饭前温服。或做汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减。功用：燥湿健脾，行气和胃。主治：湿滞脾胃证。脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。平胃散是治疗里湿的祖方，基本方。苍术、厚朴、陈皮这三味药是主药，苦辛温燥而芳香行气的药，可以治湿。湿邪本身是阴邪，是寒性，所以用温药，用燥化的办法、健脾的办法。湿邪伤人，导致气机不利，所以要行气。苍术除性温而芳香燥湿以外，还兼有透表的作用，兼能发汗解表；厚朴经姜汁炒香后，除行气和中之外，更宜于化湿。苍术+厚朴是燥湿运脾的常用组合。陈皮苦辛芳香温燥，理脾胃之气，可以健胃，可祛痰，可以起到和胃健脾，燥湿除胀的作用。如果属于湿热，舌苔是黄腻的，可以加黄芩、黄连。侧重于清热燥湿。如果属于寒湿，阳气不足不能温化，加干姜温脾胃阳气，草豆蔻也能燥湿，也有温中的作用。如果水湿产生，同时兼有饮食积滞，可以加重湿阻中焦，可配合焦三仙（焦山楂、神曲、炒麦芽）。气滞比较重，可加木香、砂仁增加行气和胃作用。偏重于呕吐，胃气上逆，可加藿香、半夏。加藿香、半夏则为不换金正气散。增加化湿止呕的作用。泄泻比较重，可加茯苓、泽泻、车前子以渗湿止泻，利小便以实大便。使用注意：阴虚气郁的，或者脾虚比较明显的，不能用本方，或者不要单独使用，因为本方比较温燥。药店里有卖香砂平胃颗粒，是在平胃散的基础上加了醋香附和砂仁。增强了理气止痛的作用。不方便吃汤药的情况下，可以选择。如上，如果饮食积滞比较明显的话，可以配合大山楂颗粒（山楂、炒麦芽、焦六神曲。）一起服用，或配合保和丸（焦山楂、炒六神曲、制半夏、茯苓、陈皮、连翘、炒莱菔子、炒麦芽。）一起服用，则疗效更佳。服用完了，湿气除的差不多了，建议服用调理脾胃的药，再巩固一段时间。可以找专业的中医医生四诊合参，辩证论治，给一个符合自己体质的方案调理。也可以选择比较中和的参苓白术散（或参苓健脾胃颗粒）（人参、白术、茯苓、炙甘草、山药、莲子、炒扁豆、薏苡仁、炒桔梗、砂仁、大枣）服用或四君子颗粒（人参、白术、茯苓、炙甘草）或补中益气丸（黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、柴胡、升麻）等服用，以调理脾胃后天之本。藿香正气散《太平惠民和剂局方》广藿香90g 紫苏叶30g 白芷30g 桔梗60g大腹皮30g 白术60g 厚朴60g 陈皮60g甘草75g 半夏曲60g 茯苓30g现代用法：共为细末，每服6g，生姜、大枣煎汤送服，或作汤剂煎服。功用：解表化湿，理气和中。主治：外感风寒，内伤湿滞。霍乱吐泻，发热恶寒，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，舌苔白腻，以及山岚瘴疟等。藿香正气散是常用方，尤其是夏秋之季感受风寒湿邪，以及四时的感冒夹湿，特别是以湿为主的感冒，或者是胃肠型的感冒。是效果特别好的药。还有去某个地方水土不服，首先表现在消化上都可以服用。“霍乱吐泻”，不要跟现代医学的霍乱混淆，这里指胃肠由于湿邪阻滞、气机升降失常、清浊错乱所产生的肠胃症状。其主治证可以有呕吐，可以有大便溏泻的现象，但不能理解为现代所称的由霍乱弧菌引起的霍乱病。这个方子与平胃散不同，因为内外兼治，方中有解表的药，所以半夏用半夏曲，苍术改为白术。方子以藿香为名，藿香苦辛温，以辛味为主，也就是以芳香为主，行气化湿而兼解表。藿香以广藿香为道地药材，藿香可以解表，主要是行气化湿，所以以藿香为主治内外之湿，加上一些药，帮助它解表祛外湿；再加一些药治内湿。苏叶、白芷，辛温入肺经，主要是用来帮藿香解表祛湿，而且都是芳香的药，同时，苏叶入脾经，白芷入胃经，一个行气宽中，一个升阳明之气而通九窍；再加上桔梗宣肺，这样更有利于调整气机。肺主一身之气，外通皮毛，内通膀胱，而内湿之治，与它有关系。只有肺气正常，才能通调水道，下输膀胱，也就是说，必须要肺的气化功能正常。所以桔梗在这里起到了承上启下的作用，在中间作为一个枢纽的用药。还用了半夏、白术、厚朴、陈皮都是宣化中焦湿邪的。特别是大腹皮，是下气行水的，是在燥湿、化湿、行气的前提下，通过它来利水，但大腹皮利水主要是从大便出，茯苓健脾利湿从小便出，通过二阴来利湿。方子里用甘草，是当时的用药习惯，实际上甘草在这些方子里可以不用，因为甘能留湿，甘是缓的，能够留湿，能够助湿，这里没有特别燥的药，一般情况可以不用。藿香正气散，是个很好用的方子。现在运用的也比较广。有很多剂型如：藿香正气水，藿香正气口服液，藿香正气胶囊，藿香正气颗粒，藿香正气滴丸，藿香正气丸等。藿香正气水是醇提取的，有很大的刺激性气效果挺好的。藿香正气颗粒，我经常用的，口感也好，小孩和一般病人都能接受，用开水冲，然后热热的服用，如果怕冷重，喝完多加一床被子，捂出一身汗来，身体会舒服很多。一般这两种剂型吃不下的，可以考虑服用胶囊和丸剂。藿香正气口服液，还有一个很好的功效，小孩子长湿疹或者是热痱子，可以按照小孩大小的比例，加入1-3支藿香正气液，给孩子泡澡。不仅可以祛湿，还可以起治疗作用。藿香正气液也有一个妙用，如果孩子或大人着凉引起的腹泻，可以用藿香正气水和艾绒拌在一起，贴在神阙穴（肚脐上），然后贴上伤湿止痛膏或者小儿护脐贴。12小时换一次。并配合吃藿香正气颗粒和乳酸菌素片。则效果很好。一般服用几次就好了。寒湿泄泻也可以用云南白药粉加白酒调匀，贴上护脐贴。12小时换一次。配合服用药物。2. 清热祛湿清热利湿剂适用于湿热证。“清热利湿”关键要辨清湿与热各自的程度。可以从舌苔来鉴别。知道湿有几分，热有几分，湿是否在开始化。还要看病人的脉是否细，病人本身的阳气是否充足。因为化湿是靠病人本身的阳气，是用苦辛温燥的药，通过温药，通过芳香，通过辛味来振奋人体的阳气来化湿。还需适当配用渗湿的药，以化为主，以渗为辅，湿邪容易去，且不容易反复。代表方剂：茵陈蒿汤、八正散、三仁汤、甘露消毒丹、连朴饮、当归拈痛汤（拈痛汤）、二妙散、四妙丸。清热祛湿剂适用于湿热证。“清热利湿”关键要辨清湿与热各自的程度。可以从舌苔来鉴别。指导湿有几分，热有几分，湿是否在开始化。还要看病人的脉是否细，病人的阳气是否充足。因为化湿是靠病人本身的阳气，是用苦温辛燥的药，通过温药，通过芳香，通过辛味来振奋人体的阳气来化湿。还需要适当配用渗湿的药，以化为主，以渗为辅，湿邪容易去，且不容易反复。临床上代表方剂如：茵陈蒿汤，八正散，三仁汤，甘露消毒丹，连朴饮，当归拈痛汤，二妙散，四妙丸。湿热引起的病证，有很多种，不同的疾病引起的症状不一样。总的有三类：1.湿重于热证。2.热重于湿证。3.湿热并重证。今天我们一起学习湿热病热重于湿引起的病证，临床常用的方剂-----甘露消毒丹。甘露消毒丹和三仁汤，是属于温病邪在气分的一对很有名的方剂，是临床常用方。从病机上说两个方都属于感受湿热病邪，属于湿温病。区别是：甘露消毒丹涉及的湿热熏蒸是由里达外，从上到下相对范围比较广，清热解毒作用比较强，用于湿热病，热重于湿证。三仁汤属于湿重于热证，热毒基本不明显，导致湿邪侵袭气分，以肌表上焦为主。治法是采用的宣畅气机，三焦分消的方法。这两个方是湿病邪侵犯在不同阶段和性质，湿热比重不同。甘露消毒丹出自于《医效秘传》。药物组成如下：滑石450g 茵陈330g黄芩300g 石菖蒲180g川贝母150g 木通150g藿香120g 连翘120g白蔻仁120g 薄荷120g射干120g用法：生晒研末，每服三钱，开水调下，或神曲糊丸，如弹子大，开水化服亦可。现代服法：散剂，每服6-9克；丸剂，每服9-12克；汤剂：水煎服，用量按原方比例酌定。功用：利湿化浊，清热解毒。主治：湿温、时疫，邪在气分。发热困倦，胸闷腹胀，肢酸咽肿，身目发黄，颐肿口渴，小便短赤，泄泻淋浊等，舌苔白或厚腻或干黄，脉濡数或滑数。甘露消毒丹主治症候的病机是湿热，湿温时疫，邪在气分，有的教材认为甘露消毒饮治疗热重于湿证，也有部分教材治疗湿热并重证。我觉得此方，热重于湿证、湿热并重证都可以治疗，关键在于每味药物剂量的大小。甘露消毒丹，主治的湿热相合的湿温证，以热为主。君药：滑石、茵陈、黄芩滑石：淡渗利湿，利小便。茵陈：清热利湿。黄芩：清热燥湿，清热解毒，针对上焦热毒上壅。三味药上清热毒，下利湿热。臣药：石菖蒲、藿香、白豆蔻，三味药都有芳香特点，长于芳香化湿，作用于中焦。剩下的药物为佐药：其中木通增强滑石、茵陈的清热利湿作用，连翘、射干、薄荷、贝母这四味药，共同特点是都作用于上部，都能够清热解毒散结利咽喉，配合黄芩解决上焦热毒壅滞的问题。历来还有一类分类方式，根据功效分类。第一部分是治疗上焦的，此方主治热毒比较突出，热重于湿，所以把五味药都集中在上焦热毒上，黄芩、连翘、薄荷、射干、贝母都能清热解毒，清热散结，针对上焦两颐、咽喉肿痛，针对热毒上壅的特点，故把它作为上焦的主药。第二部分是治下焦的，滑石、茵陈、木通三味药都是清热利水的，清理湿热，上部清解热毒，下部清利湿热，是全方上下两方面的一个针对性治法。第三部分是用菖蒲、藿香和白豆蔻芳香滑石，针对中焦湿邪。用三焦分消的组药分析甘露消毒丹方义。辨证要点：身热、肢酸、口渴、尿赤或者咽痛身黄，舌苔白腻或黄，湿热并存，热偏重。随证加减：上部，咽喉两颐肿胀，可以增加清热解毒力量，加山豆根、板蓝根。如果发生黄疸，原方中有茵陈，再加栀子、大黄，相当于茵陈蒿汤。如果寒热错杂，湿热、寒湿并重，可加羌活、威灵仙、防风等散寒除湿通络之品。使用注意：在运用本方时要注意，甘露消毒丹原方用于湿热在气分，湿热病邪如果进入营分，就会产生神志方面症状，心神病变，热入心营，就会有神昏谵语，舌不但是舌红可以发展到舌绛，到营分本方不宜使用，营分不但热毒重，容易化燥伤阴。3. 利水渗湿利水渗湿是利小便，使水湿从利小便而解，在治湿中的一个很重要的方法,“治湿不利小便非其治也”。配伍药物以利水渗湿为主，考虑水湿壅滞与脾不运湿有关，所以配伍健脾药。水湿壅滞不得气化，和阳气不足不能化气有关，配伍温阳化气药。利水为主的方法要考虑不要伤阴，所以要配伍温阳化气药或者养阴药。代表方剂：五苓散、猪苓散、防己黄芪汤、五皮散。五苓散(《伤寒论》【组成】猪苓十八铢,去皮(9g) 泽泻一两六铢(15g)白术十八株(9g)茯苓十八铢(9g)桂枝半两,去皮(6g)【用法】捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息(现代用法:做散剂,每服3-6g,或作汤剂水煎服)。【功用】利水渗湿,温阳化气。【主治】①外有表证,内停水湿。头痛发热,烦渴欲饮或水入即吐，小便不利,舌苔白,脉浮。②水湿内停。水肿，泄泻,小便不利，以及霍乱吐泻等证。③痰饮。脐下动悸、吐涎沫而头眩,或短气而咳者。【附方】(1)四苓散(《明医指掌》)【组成】白术、茯苓、猪苓、泽泻。水煎服。功用:渗湿利水。主治:内伤饮食有湿。小便赤少大便溏泄。(2)茵陈五苓散(《金匮要略》【组成】茵陈蒿末十分(10g) 五苓散五分(5g)。上二物合,先食饮方寸匕(6g),日三服。功用:利湿退黄。主治:湿热黄疸,湿重于热，小便不利者。(3)胃苓汤(《丹溪心法》【组成】五苓散(3g) 平胃散(3g)上合和,姜、枣煎,空心服。功用:祛湿和胃。主治:夏秋之间,脾胃伤冷。水谷不分,泄泻不止,以及水肿,腹胀,小便不利者。【方解】利水渗湿，这个方子大家都熟悉,泽泻、茯苓、猪苓、白术和桂枝。从方中泽泻的量,猪苓、茯苓的量,白术的量,特别是桂枝的量最小,都可以看出来组方的用意。对于五苓散证的病机,从方中药物组成上,可以说就能一目了然。主要就是水湿重,停于下焦,气化不行,不得出。它是以小便不通利为主,所以可以见到“水逆证”(即“水人即吐”),但是首先提出来,这叫膀胱蓄水证。为什么叫膀胱蓄水?就是下焦的气化不行,小便不得出。由于膀胱蓄水、气化不行，所以上边还可以见到渴,根据蓄水的程度,逐渐地往上,而发生水逆,“渴欲饮水而不能饮、人口则吐”。因此过去都争论,五苓散的蓄水究竟蓄在哪里,根子是在膀胱,水邪盛了向下不得出就逆而向上。简单地讲一讲五苓散,像发热这些症状,要把桂枝讲得太偏重了,就容易搞混,这方子究竟是解表的,还是利水的?不管由于什么原因引起,出现了这么个证,就是蓄水,蓄水在下焦。为什么蓄呢?因为下焦气化不利。下焦气化不利,就得加强气化的力量。因此在利水的同时,健脾温肾。至于强调桂枝与肉桂的区别,就没必要了。因为那时开始用原方的时候,没有分别。肾气丸里边也用桂枝,到了唐代就用桂心,对于我们现在来说怎样区别其用法呢?肉桂,当然用量比较小。这样的用法,不是我们今天想象出来的。回过来再说一下还有个滋肾通关丸,就是知母、黄柏,加肉桂,知、柏为主,也是在用苦寒药的同时,用一点加强下焦气化的药,更好地通利小便。所以这个方子一定要注意桂枝的用量。方中以泽泻为主,猪苓、茯苓是帮助利尿,再通过白术健脾,就可以更好地运化水湿;通过桂枝温阳,温阳就助气化。当然,如有表证、用桂枝为好,同时用量要控制在3g以下;如没有表证，用肉桂为好，同时用量要控制在3g以下。这是讲主要的区别。另外,还有痰饮的问题,还有水肿泄泻的问题,都离不开小便不利。那么水肿而脐下动悸,还是在下,还是要利水。寒饮之所生,就是由于肺、脾、肾的阳气不足,以致水停,虽口渴而不欲饮,所以用温阳的办法,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。这个问题,关键是抓住这一点。第二个问题,五苓散去了桂枝叫四苓散,那么四苓散就是健脾利湿,或者叫利水渗湿而健脾,治疗水泄、泄泻。湿盛为濡泄,以四苓散为基础,小便不利而偏于寒的,可以加温中的药,像炮姜;虚寒重的也可以加官桂。以四苓为基础,如果再加上陈皮、炙甘草,对于小孩来说更好。下面是茵陈配合的五苓散,就是刚才讲的,一个茵陈蒿汤,一个茵陈四逆汤,一个治湿热,一个治寒饮。湿热发黄为阳黄,用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤;治寒湿的阴黄,茵陈四逆汤;在治疗湿重而热不盛的病证时,其变化就是茵陈五苓汤或茵陈四苓汤。所以关键就在于区别湿与热的轻重问题。胃苓散,习惯用胃苓散,现在成药里还有香砂胃苓丸,就是化湿利水、健脾和胃的,通过这个功能主治,就可以知道是治疗哪些症状的。所以要是水湿所伤、中焦虚,加上五苓散,加强利水,就加强了祛湿的作用。特别是水湿在肠胃而吐泻的时候,用它最好。4. 温化寒湿温化寒湿，说明这种湿的产生是阳气不足为主要原因。阳虚不化，阳虚为寒，产生寒湿证候为主。针对这种寒湿，要温化，用温阳药和利湿药相结合，同时配伍健脾药和补肾药，有时水湿阻滞气机严重，要配伍理气药。代表方剂：苓桂术甘汤、真武汤、实脾散、萆薢分清散(萆薢分清饮)苓桂术甘汤(《金匮要略》【组成】茯苓四两(12g) 桂枝三两(9g）白术二两(6g） 甘草炙,二两(6g)【用法】上四味,以水六升,煮取三升,去,分温三服(现代用法:水煎服)【功用】温化痰饮，健脾利湿。【主治】中阳不足之痰饮病。胸胁支满,目眩心悸,或短气而咳,舌苔白滑,脉弦滑。【附方】甘草干姜茯苓白术汤(《金匮要略》,又名肾着汤，【组成】甘草二两(6g) 干姜四两(12g)茯苓四两(12g) 白术二两(6g)。上四味,以水五升,煮取三升,分温三服(现代用法水煎服)。功用:暖土胜湿。主治:寒湿下侵之肾着病。身重腰下冷痛,腰重如带五千钱,但饮食如故,口不渴,小便自利。【方解】痰饮的形成主要是由于阳气不足,或者不能蒸水化气水聚而为痰饮，阳气不足有脾阳与肾阳之分,苓桂术甘汤证主要是脾阳不足。因为祛湿剂里过去没有明确界定,都讲水有形,湿无形,散者为湿,聚者为水,而另一方面,湿重浊粘腻,有质有形,只是与水相比而言,湿是散而不聚,水是由湿聚而成的。下边还讲到祛痰的问题,稀者为饮,稠者为痰,其根本不在于水湿,饮是由于阳虚,其本在脾,其根在肾,所以在《金匮要略》里面有“去短气,有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”,同时用了两个方子,就是要看具体的证是什么。苓桂术甘汤主要是治痰饮为病,心下硬满胸胁支满,或者是目眩,或者是起则头眩。同样的方子差别不大,类似的方子很多。与五苓散相比,就是本方去了甘草,加上了猪苓、泽泻;还有肾着汤,就是本方去桂枝,加干姜。这些问题横过来看一看,就能更了解它。作为苓桂术甘汤本身来看,主要是重用茯苓行水,用在这个地方,强调茯苓不仅是淡渗的药,还能补益心脾之气,茯苓、白术经常并用,以哪个为主,是健牌为主还是渗湿为主,配伍药与用量都有不同,以茯苓为主加上了桂枝，温阳化饮,桂枝用在这里不是解表,是由于中阳不足,水寒之气上逆,它可以平冲逆。因为都是属于中焦虚寒的,所以要温阳散寒。在这个基础上再加上白术,加上甘草,因为当前所治的是水饮不是根治,根治是健牌,白术加上甘草。另外还有肾着汤(甘草、干姜、茯苓、白术),因为它的特征在腰,“腰重如带五千钱”,腰重而腰不利,这是由于湿,也可以用痹证里的一些方子,风寒湿三气杂至,合而成痹、风胜为行痹,寒胜为痛痹,湿胜为着痹,湿胜着而不去,又由于腰是肾之外府,所以治在里,温脾祛湿,与苓桂术甘汤相比就是没用桂枝,加上了干姜，加强健脾温阳的作用。白术,李东垣认为能“利腰脐间血”,就是利带脉,而围腰一周的是带脉,所以温阳健牌,就能祛湿。联系其他的一些用法,治疗带下,出现腰酸腰痛的一些情况,常常用温肾健脾的办法,通过健脾,即能祛湿,使脾气健,腰脐这一周就血脉通了,在临床上也常用。5. 祛风胜湿祛风胜湿剂的治法是祛风胜湿，风能胜湿，自然现象，地潮湿了，风可以把它吹干。风药能够胜湿，之所以能胜湿，因为风药升散，能够鼓舞、发越、升发人体的阳气，阳气受到鼓舞就能增强体内的运化功能，从而清除在内的湿邪，阳气受到鼓舞就能增强体内的运化功能，从而消除在内的湿邪，阳气受到鼓舞就能将周身肌腠之间的湿邪得以祛除，或从汗出，或从小便出。所以不仅风药胜湿可以治疗表湿，在治疗里湿的时候，也需要加一些风药。代表方剂：羌活胜湿汤、独活寄生汤、鸡鸣散。羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》【组成】羌活一钱(6g) 独活一钱(6g)藁本五分（3g）防风五分（3g）甘草五分炙（3g） 蔓荆子三分(2g）【用法】上㕮咀,都作一服,水二盏,煎至一盏,去滓,大温服,空心食前(现代用法:水煎服)。【功用】祛风胜湿。【主治】风湿在表。肩背痛不可回顾,头痛身重,或腰脊疼痛,难以转侧,苔白脉浮。【附方】蠲痹汤(《百一选方》 羌活 姜黄 当归 黄芪蜜炙 赤芍 防风各一两半(各9g) 甘草炙,半两(3g)。上㕮咀,每服半两,水二盏,姜五片,煎至一盏,去滓温服(现代用法:加姜3g,水煎服)。功用:益气和营,祛风胜湿。主治:营卫两虚,风湿痹痛,肩项臂痛,手足麻木等。【方解】羌活胜湿汤所治的是寒湿所伤,伤在肌表,但侧重的是经络受伤,肩背、头、腰,而且“颈如拔”,脖子好像有人拉紧了,僵硬了,不好动,腰脊也不好活动了。正因为是这样的情况,所以选用的药都是祛风湿药,散风祛湿、辛散之品,羌活、独活、川芎、防风都是这个作用。川芎茶调散就有几个药是这里的,特别是加了辛温的藁本,人膀胱经,上至于头项,发散风寒,尤擅祛湿;蔓荆子为苦辛之品,性善上行，疏散风热,都是往上,升到最高之处的。至于用羌、独活,一身上下并治,独活治身半之下,羌活治身半之上,治疗风寒湿,两药相合,通治一身上下,而羌活发表的作用更强,所以用羌活作为方剂的名字,叫羌活胜湿汤。但蔓荆子不仅能够治疗头风,而且辛而不燥,特别是风邪的头晕,这里指的外风，头痛不甚用它比较好,特别是素体血虚,像川芎茶调散这样一派香燥的药对于血虚而头痛的人不能用,蔓荆子却能用,甚至用在一些平肝祛风的药里,治眩晕,用小量。以前没有天麻的时候,就用6g蔓荆子,过去是用一钱半到二钱。由于羌活香燥,川芎香燥,藁本也升散得很厉害。如果肝阳亢旺、头顶涌得很厉害,千万不能用藁本,用后肝阳就更加升了,但可以用蔓子。所以羌活胜湿汤就是通过风药升发人体的阳气祛邪外出,能够胜湿。蠲痹汤是一个附方,有一个问题要注意,姜黄一定要用片姜黄，不要用姜黄粉,片姜黄横行肩臂。蠲痹汤主要治疗上焦,项背肩臂,用益气活血药加上祛风湿药,用羌活、姜黄、防风,补气用黄芪,活血补血用赤芍、当归,再加上甘草。另外,在用的时候,不一定都用黄芪。对于五十肩、老年肩,再配合上针灸效果会更快、更好。老人肩虽然到一定的时间会发病,到一定的时间会缓解,但是时间的长短因人而异,治疗不可能几次就好了,所以总的来说,用此方与针灸合起来效果很好。另外,加秦艽,祛风湿舒筋,效果也更好些。独活寄生汤(《备急千金要方》【组成】独活三两(9g) 寄生二两(6g)杜仲二两(6g) 牛膝二两(6g)细辛二两(6g) 秦艽二两(6g)茯苓二两(6g) 肉桂心二两(6g)防风二两(6g) 川芎二两(6g)人参二两(6g) 甘草二两(6g)当归二两(6g) 芍药二两(6g)干地黄各二两(各6g)【用法】上十五味,㕮咀,以水一斗,煮取三升,分三服,温身勿令冷也(现代用法:水煎服)。【功用】祛风湿,止痹痛,益肝肾,补气血。【主治】痹证日久,肝肾两亏,气血不足。腰膝疼痛,肢节屈伸不利,或麻木不仁,畏寒喜温,心悸气短,舌淡苔白，脉象细弱。【附方】三痹汤(《校注妇人良方》)【组成】续断5g 杜仲5g 防风5g桂心5g 细辛5g 人参5g白茯苓5g 当归5g 白芍药5g黄芪5g 牛膝5g 甘草5g秦艽3g 生地黄3g 川芎3g独活3g加姜,水煎服。功用:益气养血,祛风胜。主治:血气凝滞。手足拘挛,风痹等。【方解】独活寄生汤,是治疗久痹,主要是下肢久痹,腰膝疼痛,四肢屈伸不利,主要也是指下肢,髋关节,膝关节，风湿所伤,时间也长了。“风寒湿三气杂至合而成痹”,痹证是阴邪为病,当然有的时候可以是湿热,但这里有一个特点,风伤于血脉、筋、骨,而且由于时间长,心、肝、肾之阴血伤，在《内经》中有记载,例如,久痹入络,久痹归脏之说。对于痹证来说,所伤在筋骨,重感病邪,即再受邪,就是所谓的慢性风湿性关节炎,内舍于其所合,筋所合在肝,骨所合在肾,脉所合在心,而且发热,入里化热,因此心、肝、肾阴血俱伤,治疗久痹一定要注意这个问题。因为治疗风寒湿痹都知道用温热药来治疗,祛寒湿、通经络、壮筋骨,而往往虽然邪去了,而阴血也微,甚至阴血更伤。有位老年人,服药以后症状加重,是明显的寒湿型,由于时间长了,内在的肝肾之阴伤,而筋骨受阴血之所养,因此用这些药虽然是祛风湿,但是燥伤阴血,依然关节不利,疼痛不解。这个方子就给我们提示了这方面的作用。它的组成药味是比较多的,包括了祛风湿药,四君子汤、四物汤都有,就是没有白术,很容易引起怀疑,风湿所伤为什么不用白术呢?还有一句话“利腰脐间血”,现在是“腰膝”。独活寄生汤是治疗“腰膝”疼痛的,膝为筋之府。腰是肾之外府,腰和肾,膝和肝都有关系。慢性肝炎时间长了上楼时会感觉到膝部酸软乏力,抬起腿来累,甚至上楼时会不自觉地要朝下跪,这就是中医讲的腰膝酸软,肝伤,肝血不足,不能养筋,首先反映在关节上。而这里健脾药,祛湿药有了,还有干地黄、当归、芍药、人参、甘草、茯苓配伍其间,所以不用白术,不使它过分的燥,里面用了肉桂、杜仲,这是组成的第二特点。一个就是祛风湿的同时考虑了久痹,肝肾阴伤,必须在祛风湿的同时,养肝肾、补气血。另外一个问题,从方名上来看,取了两个药,独活、寄生。独活,治下焦风湿;寄生,既能祛风湿,又能补肝肾,这里主要的目的是祛风湿,治下肢痹,相应用了治肝肾的药,所以用四君子汤加在四物汤里面就是加强补气生血的作用。在临床上一定要注意,不要急于取效而用大剂清热药、祛风湿药,那会适得其反。三痹汤就是从独活寄生汤加减而来的,去寄生加黄芪和续断,所治相同。风胜为行痹,寒胜为痛痹,湿胜为著痹,风寒湿三气俱胜,所以叫三痹,风痹,寒痹,湿痹,本方所治主要还是得于寒湿所致。