《胃肠病》：PPI（拉唑类）治疗胃食管返流症（GERD）效果如何？
前言
胃食管反流病（GERD）是指胃内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁等）反流至食管，引起相应的食管症状和（或）并发症的一种疾病。
2018年一项全球流行病学研究显示：GERD症状的全球总患病率为14.8%[1]。
烧心、反流等不适症状给患者造成了极大的困扰。
国内外多项指南均推荐质子泵抑制剂（PPI）用于胃食管反流病的治疗，因为PPI具有良好的抑酸效果，对胃食管反流病的症状减轻具有较好的效果，但即使如此，临床上仍可见患者应用PPI后依然存在烧心、反流等不适症状。
所以，PPI治疗GERD效果究竟如何？接下来的这项美国的研究将告诉我们答案。
该研究由Sean D. Delshad教授领头进行，并在2020年将研究结果发表在著名的《Gastroenterology》杂志上[2]。
研究方法
2015年，研究团队使用MyGiHealth对针对71000多名美国人进行了"全国胃肠道（GI）调查"，MyGiHealth是一款使用AEGIS（自动评估胃肠道症状）的移动应用程序，该应用程序指导参与者通过美国国立卫生研究院（NIH）胃肠道患者报告结果测量信息系统调查。
主要结果是服用PPIs的受试者过去GERD症状的患病率和持续GERD症状（过去一周内持续2天或更长时间的烧心或反流）。
除了GERD症状之外，研究人员还调查了参与者的用药情况、人口统计数据和既往病史，既往病史主要包括"经医生诊断并可影响胃肠系统"的疾病，例如肠易激综合征（IBS）、慢性特发性便秘、胃肠道癌、腹腔疾病、肝硬化、克罗恩病、溃疡性结肠炎、糖尿病、子宫内膜异位症、胆结石，获得性免疫缺陷综合征、胰腺炎、消化性溃疡病和甲状腺疾病。
研究结果
1.GERD的患病率超40%，哪些因素会影响？
在71,812名参与者中，有32,878名（44.1％）报告说过去有GERD症状，而23,039名（30.9％）报告了在过去一周有GERD症状。与18-29岁的人相比，30-59岁的人出现近期GERD症状的几率增加，而年龄在60岁以上组未见明显差异。女性和那些被确定为非西班牙裔白人的人更容易出现近期的GERD症状。受教育程度的提高以及非单一婚姻状况与在过去一周中经历过GERD症状的几率显着相关。与收入水平≤50,000美元的人相比，收入水平为50,001-100,000美元的人更有可能出现近期GERD症状；相反，年收入高于200,001美元的人则不太可能出现GERD症状。而且，那些合并有IBS、克罗恩病、糖尿病、子宫内膜异位症、胆结石、消化性溃疡和甲状腺疾病的患者，在过去7天内也更有可能出现GERD症状。
研究者发现，71812人中13881人（18.0%）符合修正的蒙特利尔定义，即在过去一周中有2天以上的烧心或反流。在这13881人之中，仅烧心的为6751人（47.5%）；同时有烧心和反流症状的有5426人（39.8%）；仅存在反流症状的有1704例（12.6%）。
与过去7天的GERD症状回顾分析相似，女性、非单一婚姻状况、家庭总收入水平（从50001-100000美元）与修正的蒙特利尔定义的GERD症状发生几率增加相关。
但是与之前的分析不同的是，只有30-49岁分组的人比18-29岁分组的人更容易出现修正的蒙特利尔定义的GERD症状，50-59岁的分组没有发现差异，年龄≥60岁的受试者出现修正的蒙特利尔定义的GERD症状的几率降低。受教育水平虽然与过去1周内出现GERD症状具有相关性，但在很大程度上与修正的蒙特利尔定义的GERD症状无关。
2.GERD患者的服药情况
在32,878名据报告曾经历过推定性GERD的人中，有29,274名受访者的药物使用数据。在29,274名患者中，研究者发现9234名患者（35.1％）目前正在服用药物来缓解症状，其中4935人使用PPIs（55.2%），2286人使用H-2受体阻滞剂（24.3%），2370人使用抗酸剂（24.4%），217人应用其他药物（2.6%）。下图为每种药物的使用频率。应用PPI的患者大多数（68.1%）每天服用一次，而使用H-2受体阻滞剂和抗酸剂的患者中，间歇使用的次数更多。
（PPIs、H-2受体阻滞剂、抗酸剂或其他药物的使用频率）
3.服药PPI却仍持续存在GERD症状
在每天服用PPIs的3229名参与者中，54.1%有持续性GERD症状。
报告中显示：877人伴有烧心和反流（48.0%）；792人仅烧心（42.3%）；189例仅反流（9.7%）。
即使是服用PPI，年轻人、女性、拉丁美洲人和患有肠易激综合征（IBS）或克罗恩病的参与者更有可能出现GERD持续症状。
与非西班牙裔白人相比，拉丁美洲人出现PPI难治性GERD症状的可能性是非西班牙裔白人的2.44倍。
女性和IBS患者更容易患PPI难治性GERD，PPI难治性症状与压力、焦虑、躯体化和功能性胃肠道疾病之间也存在关联，女性出现PPI难治性GERD症状几率增加的原因，可能与女性功能性和心身疾病患病率增加有相关性。
相反，那些患有胃肠道癌和溃疡性结肠炎的患者不太可能出现PPI难治性症状。在持续症状和同时使用H-2受体阻滞剂和抗酸药之间没有明显的关联。
问题与展望：
通过这项人群调查，我们得知GERD症状在美国非常普遍：超过2/5的美国人过去经历过烧心或反流，大约1/3的美国人在过去1周经历过GERD症状。
此外，在服用PPI治疗的患者中，超过一半仍出现GERD持续症状。鉴于GERD对生活质量的显著影响，对于PPI难治性GERD症状的患者，我们需要进一步研究和开发新疗法。
联系我国实际及指南
据我国《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[3]指出，我国GERD发病率有逐渐增高的趋势，生活方式的改变，如减肥、抬高床头、戒烟等对GERD可能有效。
PPI对食管炎愈合率、愈合速度和反流症状的缓解率均优于H-2受体拮抗剂，是治疗GERD的首选药物，针对单剂量PPI治疗无效的患者，指南建议可改用双倍剂量，或可尝试换用另一种PPI。
使用双倍剂量PPI时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用，这样的给药方式与早餐前服用双倍剂量PPI相比，可更好地控制胃内pH值。
而且指南特别提出，根据目前的研究结果建议，为了达到更理想的症状控制和食管炎愈合状态，PPI治疗的疗程至少应为8周。
食管裂孔疝是PPI治疗失败的危险因素之一，对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎(LA-C和LA-D级)患者，PPI剂量通常应加倍。
对于PPI治疗有效但需长期服药的患者，可考虑外科治疗，目前最常用的抗反流手术是胃底折叠术。
我国专家将难治性GERD定义为:采用双倍剂量PPI治疗8～12周后，烧心和(或)反流等症状无明显改善。PPI治疗无效的原因众多，PPI治疗依从性差的患者并不少见，因此，对所有PPI治疗失败的患者在进一步检查前均应行依从性评价。
当PPI治疗效果不佳时，换用另一种PPI似乎是较为可行的方法，或可采用腹腔镜下胃底折叠术减少反流次数和控制反流症状。
参考文献：
1.Eusebi LH, Ratnakumaran R, Yuan Y, et al.Global prevalence of, and risk factors for, gastro-oesophageal reflux symptoms: a meta-analysis.Gut. 2018 Mar;67(3):430-440.
2.Sean D. Delshad et al. Prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease and Proton Pump Inhibitor-Refractory Symptoms. Gastroenterology. April 2020;158:1250–1261.
3.中华医学会消化病学分会.2014年中国胃食管反流病专家共识意见[J].胃肠病学,2015,(3):155-168.