【悟道了玄医道传承：胫腓骨干骨折】
胫腓骨干骨折
为四肢骨折中常见的骨折之一，以10岁以下儿童或青壮年多见，儿童为青枝骨折或无移位骨折，以胫骨干骨折最多，胫腓骨干双骨折次之，腓骨干骨折少见；成人则以胫腓骨干双骨折为大多数。直接暴力或间接暴力均可造成胫骨干骨折。直接暴力来自外侧或前外侧的，胫腓骨两骨折线都居于同一水平，软组织损伤较严重。间接暴力由传导暴力或扭转暴力所致，多为斜形或螺旋形骨折，双骨折时，腓骨的骨折线较胫骨为高，软组织损伤较轻。
诊断依据
1、有外伤史。
2、局部肿胀、疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。
3、X线摄片检查可明确诊断及骨折类型、移位情况。
鉴别要点小腿软组织挫伤虽有肿痛与活动受限，但无畸形、骨擦音和异常活动，X线摄片可加以鉴别。
辨证论治
1、证候分类
（1）胫腓骨上段骨折：小腿上段肿胀、压痛明显，骨折线在胫腓骨上1/3处。
（2）胫腓骨中段骨折：小腿中段肿胀、压痛明显，骨折线在胫腓骨中1/3处。
（3）胫腓骨下段骨折：小腿下段肿胀、压痛明显，骨折线在胫腓骨下1/3处。
2、治疗以恢复小腿的长度和负重功能为主，重点应处理好胫骨骨折。对骨折端的成角和旋转移位应重点纠正。对无移位的骨折，用石膏或夹板外固定3到4周后扶拐不负重下地行走，8到10周去除外固定。对有移位的稳定性骨折可用手法整复再外固定，不稳性骨折配合跟骨牵引或用固定器固定。手法复位失败或不宜者，行手术治疗。
（1）手法复位：患者平卧，膝关节屈曲20度到30度，一助手用肘关节套住患肢腘窝部，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作拔伸牵拉3到5分钟，矫正重叠及成角畸形。若近端向前内移位，术者两手环抱小腿远端并向前提，一助手将近端向后按压，使之对位。如仍有左右侧移位，术者两手对向挤压，使近端向外，远端向内，一般即可复位。螺旋、斜形骨折时，远端易向外侧移位，术者可用拇指置于胫腓骨间隙，将远端向内侧推挤，其余四指置于近段的内侧，向外用力提拉，并让助手将远端稍内旋，可使完全对位，然后在维持牵引下，术者两手握住骨折处，让助手徐徐摇摆骨折远段，使骨折端紧密接触，最后以拇指和示指沿胫骨前嵴侧面来回触摸骨折处，检查对位对线情况。
（2）固定方法
a.夹板固定：根据骨折断端复位前移位的方向及其倾向性而放置适当的压力垫。上1/3骨折：膝关节屈曲40度到80度，夹板下达内、外髁上4cm，内外侧板上超过膝关节10cm，胫骨前嵴两侧放置两块侧板，外前侧板正压在分骨垫上。两块前侧板上端平胫骨内、外两髁，后侧板的上端超过腘窝部，在股骨下端作超膝关节固定。中1/3骨折：外侧板下平外踝，上达胫骨外髁上缘；内侧板下平内踝，上达胫骨内髁上缘；后侧板下端抵于跟骨结节上缘，上达腘窝下2cm，以不妨碍膝关节屈曲90度为宜；两前侧板下达踝上，上平胫骨结节。下1/3骨折：内外侧板上达胫骨内、外髁平面，下平齐足底；后侧板上达腘窝下2cm，下抵跟骨结节上缘；两前侧板与中1/3骨折同。将夹板按部位放好后，横扎3到4道布带。下1/3骨折的内外侧板在足跟下方作超踝关节结扎固定；上1/3骨折内、外侧板在股骨下端作超膝关节结扎固定，腓骨小头处应以棉垫保护。
b.持续牵引：对于患肢严重肿胀或有皮肤挫伤不宜立即作夹板固定者，或粉碎、斜形及螺旋形骨折等不稳定骨折，可在局麻及无菌操作下，行跟骨牵引。穿钢针时，跟骨外侧要比内侧高1cm，使足跟轻度内翻，恢复了小腿的生理弧度，使对位更稳。牵引重量为3到5kg，牵引后48小时内摄X线照片检查对位情况。注意：如患肢严重肿胀或大量水疱，则不宜采用夹板固定，以免造成褥疮、感染，暂时单用跟骨牵引，待消肿后再上夹板固定。扎带要松紧适度，要抬高患肢，下肢在中立位，膝关节屈曲20度到30度。若复位良好，则4到8周后拍摄X线照片复查，如见骨痂生长，可解除牵引。
（3）功能锻炼：整复固定后，即可作踝、足部关节屈伸活动及股四头肌舒缩运动。跟骨牵引者，还可用健腿和两手支持体重抬起臀部，稳定性骨折从固定2周后起，在医务人员指导下进行抬腿及屈膝活动。3周后扶双拐不负重行走，此时，患肢虽不负重，但足底要放平，不要用足尖着地。锻炼过程中骨折处若无疼痛，自觉有力，可试行单拐负重练习。3到5周内，为避免骨折端向前成角，卧床休息时，可用双枕法。若解除跟骨牵引后，胫骨有轻度向内成角者，可令患者屈膝90度、屈髋外旋，将患者的足放于健肢的小腿上，呈盘腿势，利用肢体本身的重力来恢复胫骨的生理弧度。8到10周后根据X线片及临床检查，达到临床愈合标准，即可去除外固定。
（4）药物治疗：按骨折3期辨证用药。开放性骨折早期在活血祛瘀方药中加以凉血清热、祛风解毒之品，如金银花、连翘、蒲公英、防风。早期局部肿甚，宜酌加利水消肿之品，如木通、薏苡仁等。胫骨中、下1/3骨折局部血供较差，易发生骨折迟缓愈合，故后期内治法应着重补气血、养肝肾、壮筋骨。陈旧骨折施行手法折骨或切开复位、植骨术后，应尽早使用补法。
预防与护理
1、摄胫骨X线片，应包括胫腓骨全长，或上、下关节面。
2、注意观察末梢血运情况，如足趾剧痛和被动牵拉痛应高度警惕。
3、牵引患者应定时作X线复查，防止过牵而影响骨折愈合。
4、开放复位应注意保护骨膜下动脉，否则可能引起迟缓愈合或不愈合。
5、夹板固定时，注意用棉垫保护腓骨小头，以免引起腓总神经损伤。