临床决策（2021.8.2）：这样的肺结节要切肺段，还可能得切肺叶？楔切不香吗！

网络上有个问诊的病例，是位中年女性，检查发现右上叶磨玻璃结节，是在某城市医学院附属医院就诊的。我们先来瞧瞧好的CT图像，是不是肺癌？要不要手术？若要手术，怎么做为好？

可见是右肺上叶淡磨玻璃结节，直径约1厘米，离胸膜很近，瘤肺边界较清，内部有丝丝条条的少许偏实性成分（血管穿行）。从影像上看应该是不典型增生可能性大，有时类似密度也会报浸润性腺癌，但即使是，也是贴壁生长型的。如果位置靠中央，肯定可继续随访，但因为在边上，也已经观察过，没有吸收好转，所以如果局部切除病检也可考虑的。我的意思是，反正在边上，已经随访过，如果思想上有压力就楔切送病理，但不论病理是什么都不需要进一步扩大切除范围；如果心态还好，就半年复查一次，没有进展就不处理。

结果患者说她本已经打算手术，但问了当地医院，居然说是要尖段切除，甚至可能尖段与前段都切除，如果切缘不够，也可能要整个肺叶切除！那可不划算！这么小的病灶，密度又低，切肺段虽然是很多大医院所谓的精准手术治疗方式，但在手术效果与楔切没有区别的情况下，真的切肺段是有必要的吗？多损失的肺组织、多用掉的切割缝合器钉匣、手术中转的风险、万一切缘不够或段间平面处理不理想进一步切叶的风险……，这些都值得的吗？她还做了三维重建，我们来看看：

上图示上叶三个段的位置关系，可见病灶确实在尖段，但靠另两个段比较近

上图更清楚显示病灶的立体位置，与前段或后段均较近，真若切尖段，如果段间平面处理不是十分准确，还真有可能没在切下的标本里，而进一步要切肺叶才行。可是为什么不考虑只做楔切呢？我们来看下面的图像，病灶离肺表面多近呀！

上图示病灶距离肺表现的距离甚近

上图视角也是，病灶其实很贴牢肺表面的。

如果术前定个位，做个局部的楔形切除，只要切缘阴性，不是较肺段切除或肺叶切除损失更少的肺功能，也减少手术并发症的机会，更是恢复费用等都更具优势。可是患者说，他们那边所有医院都没有术前定位！不可想象呀！其实真要术前定位，有什么难的呢？即使没有定位，也能按解剖位置有个大概的判断。其实最主要还是观念与理念的问题，也因为指南说：早期肺癌的标准术式是解剖性肺切除加淋巴结清扫术。对于部分病例可以亚肺叶切除（包括楔切与肺段切除），而优先推荐肺段切除！所以肺段切除这么热门，再大的医院也是做的不亦悦乎，可有没有人真正静下心来想过，大多数时候肺段切除是个必需的手术方式吗？

比如上图示红色星形示病灶所在，是早期肺癌，没有任何播散或转移

选择上图的楔形切除

选择上图的肺段切除

或者选择上图的肺叶切除，其效果有区别吗？为什么不选择创伤小、恢复快、对肺功能影响小、费用更低的楔形切除，而要选择肺段切除呢？

我想不通，许多所谓大伽也在极力推崇肺段切除，只是因为指南与循证依据！好在今年日本的JCOG0802研究已经提示在2厘米以内的，实性成分小于50%的早期肺癌，肺段切除组与肺叶切除组的5年生存率分别为94.3%与91.1%，而术后肺功能却肺段切除组优于肺叶切除。所以认为表于小于或等于2厘米、CTR大于0.5的周围型非小细胞肺癌患者，肺段切除应作为标准的手术方式，而不是肺叶切除。这也许会改变下一版的肺癌治疗指南手术方式的推荐。但我觉得这还是不够！对于磨玻璃结节，临床没有碰到有转移的，为什么也一定要再做所谓的临床研究对照，让切肺段的与肺叶的来比较，那些被按老标准切除肺叶的不是亏了吗？如果像本文中的病例，楔切的极可能得到与肺段或肺叶切除的一样的效果，那为了所谓的循征学依据，所谓的科学的态度，难道仍也是要对照对比研究，一组切肺叶、一组楔形切除，经过5-10年的比较，再得出效果一样的结论，那么这些被切肺叶不是更亏了吗？

循证也是双刃剑！不规范时需要有循证依据得出科学结论用以指导临床；但过于拘泥循证，也可能太过死板，损失的是病人的利益，以科学之名！希望业内大伽们深思！！！