跟诊病案录——胰腺癌案
>>>> 前言 <<<<
这次记录的医案，是5年前跟诊期间，师父治疗的一名患者，印象特别深刻，昨夜翻看以往跟诊记录时又再次看到，于是整理了一下，顺便写一写当时患者的就诊过程。
之所以印象深刻，不单因为该患病症特殊，病情很重，属于晚期胰腺癌，还因接诊治疗的过程非常典型，以至于当初回学校，在社团办公室的小讲堂里也几次当作例子给同学讲过这个患者的就诊过程，尤其是该患者的症状，基本都是师父凭脉问出来的，而非患者直接表述。
当时呢，几位家属听口音便知是辽宁人，一同陪患者到吉林看诊，家属神情也都略带紧张。到看诊时，家属言语中带着这病很重的担心和忧虑，忙问检查单都带着了，大夫要不要先看一看，师父看出家属的忧虑，回道：“不用先看那些，中医有我们中医的办法，先把情况问清。”来安抚患者和家属的顾虑，然后便给患者诊脉问病。
诊脉时，师父问及的症状患者接连点头，问一个有一个，家属们也因此感到倍加信任，那种惊讶、肯定和遇见了希望般的表情，我到现在脑海里都能回忆起来。
看诊后家属也说，家那边的医生都说现在的病情很重，情况很危险了，维持的时间可能很短，这次也是经别人介绍，抱着最后的希望来看病了。
下面就来看一看刻诊情况（当时记诊还不够仔细，少许症状没有记全）。
胰腺肿瘤案
某患 男 47岁
初诊：2015年8月24日
主诉：胃不适近3年。
刻诊：胃部不适，伴呃逆、反酸，食则腹胀，恶食凉，食凉则便溏腹泻。胸闷，乏力，腰痛，近期背痛，眠差。大便不成形，小便难。
舌诊：舌淡白而少血色，有齿痕，舌根部苔白厚。
脉诊：实紧，两关动，微芤。
西诊：胰腺恶性肿瘤伴全身扩散。
胃镜示：胃右侧走形，水肿，幽门孔细窄。
按语
刻诊中记录的症状能够凭脉基本问出，也在于患者的脉象很典型，脉实紧而关动，中焦必有实邪积聚，再参合舌象，便知是里虚寒的寒饮积聚。
患者也说，胃难受的情况快有3年了，现在难受得厉害，时不时的呃逆、反酸，怕吃凉的东西，吃了就拉肚子，平常大便也不成形，确实小便也有些费劲，最近一些日子开始后背疼、后腰疼。
这些也基本是太阴病提纲证的典型表现。同时病情较重，虚寒饮盛，符合寒饮证标准。
太阴之为病，腹满而吐，食不下，腹时自痛，自利，胸下结坚，下之益甚。（《伤寒论类编补遗》）
太阴病，形寒厥冷，抑郁独处，恐悸难眠，或喘、或噎而不食、或头眩痛，或鸣聋。心下结硬，腹冷痛胀满，下利清谷或便难，小便利或不利，舌淡齿痕，苔白水滑者，为寒饮证。（《经方法钥》）
由于患者病势重、寒势盛，脉实紧，三焦俱寒，对治方，师父当时选用了千金大半夏汤。
太阴病，三焦俱寒，胃中虚冷，腹满塞，欲下气，大半夏汤主之。（《经方法钥》）
治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（《千金要方》）
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两） 生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
上十二味，㕮咀，以水一斗，煮取三升，分二服。
毕竟该患是重病，难以准确预后，即便方药对证也可能疗效不显甚至无效，于是师父当时也跟家属嘱咐道，得先吃药观察，如果症状见轻还有得缓，要是吃了无效，恐怕也没什么好办法了。
【诊疗】
六纲：太阴里虚寒为主
五证：寒饮证为主
四本：饮病、食病为主
处方：千金大半夏汤
旱半夏120g 生附子5g 蜀椒20g 生姜120g
当归30g 厚朴30g 桂枝75g 炙甘草30g
大枣20枚 党参30g 枳壳30g
10剂，2日一剂，每日3次水煎服。
二诊：2015年9月11日
刻诊：服药后腰部、大腿根部觉潮湿及温热感，每次服药后口麻。现呃逆、反酸、胃怕凉、乏力、胸闷均减轻，食欲可，仍腹胀，夜间仰卧时觉胸中有嘈杂感，食用牛肉汤后胃部不适，口粘不苦，矢气少，睡眠可，近两日腰痛。大便成形，小便较前顺利，起夜1次。
舌象：舌胖大、淡白，有齿痕，苔薄白。
脉象：缓，两关略动。
处方：原方加槟榔。
10剂，2日一剂，每日3次水煎服。
三诊：2015年9月30日
刻诊：背痛消失，夜间腰痛，呃逆、反酸明显好转，口粘减轻，仍腹胀。近日痔疮旧疾加重，大便不成形、次数频，余症无变化。
舌象：舌胖大、淡白，略有齿痕，舌中有裂纹，苔白。
脉象：缓，两关略动。
处方：续服上方5付，服10天。
四诊：2015年10月9日
刻诊：腰腹痛夜间加重，矢气可，大便不爽。
舌象：舌淡胖，有齿痕及裂纹，苔白。
脉象：弦缓，右关动。
处方：上方去槟榔，加赤芍。
通过二、三、四诊的记录可以看到，患者经过半个月的服药治疗，到了二诊的时候症状减轻了许多，患者和家属来诊时也都很高兴，之后两诊虽然个别症状看似加重，但患者的病情已经得到不错的控制，生活质量大大提高。
因为这个患者，他们全家基本都成了固定患者，有问题都会到吉林找师父看病。之后某个月其他家属到吉林看病时还说，有段时间患者心情不错，没事还去钓钓鱼。
但这患者毕竟是癌症晚期，能提高生活质量就已经不错，何况也没之前那么难受了。大致是到16年的四五月份吧，某个家属再来看病的时候师父问了问患者怎么样了，记得是回答说过完年后人走的，走的时候也没什么痛苦，家人都很知足。
===结语===
记下这个医案并不是为了分享什么医案分析，毕竟这种重症，一般医生也不见得都会接手，而且经方的这种药量，也不见得有多少医生敢用。
但每想到这个病案，都会在脑海中浮现当时跟诊的场景，站在师父和患者之外，第三人称的角度去感受那种患者由茫然到信任，而医生见到重症也不慌不忙，这种医患间、人与人之间微妙的关系，就有很奇妙的感觉。
而类似的重症、疑难杂症在几年的跟诊过程中没少见师父治过，加上每每听着师父在诊室、饭桌上亲口讲的理论、技术，这些都给了自己偌大的信心敢于年纪轻轻就独自在外坐诊。
害，虽然亲自坐在诊桌前面对患者，和在一旁跟诊，无论感觉确实很大不同，还是需要动脑速度要飞快，但已经有的信心已经不是一天两天建立起来的了
。