白通汤与白通加猪胆汁汤(196)
【11.35】少阴病，下利，白通汤主之。
白通汤方
葱白四茎 干姜一两 附子一枚（生用，去皮，破八片） 右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
白通汤、四逆汤跟通脉四逆汤，都是生附子剂，麻附辛、麻附甘、真武汤跟附子汤都是炮附子剂。那么炮附子剂以补阳气为主的方，生附子剂是破阴寒为主的方。但即使是以破阴寒为主，生附加了甘草之后，还是会有温养阳气的效果。当它有甘草的时候，药效会比较绵长，慢慢地让身体得到这个温暖；但如果没有甘草的话，那个药效一下就会过去了。当药效是一下子就过去的时候呢，相对来讲，生附子剂在没有放甘草的时候，干姜的量，也会放得比较少。因为如果你干姜放多了，药效一下子就过去的那时候，干姜的药性会太热。当你看到干姜放少的时候，就会知道这个药效是比较短的。白通汤是没有甘草的方，所以它的干姜自然要比四逆汤来得少，这也是基本的规律之一。
白通汤治少阴下利；而四逆汤也治少阴下利，真武汤也治少阴下利，所以这些汤的辨证点，我们需要掰得开一点。我觉得古时候白通汤主要治疗的是，少阴病下利的时候，他的脉虚到几乎把不到了。当这个人的脉虚到几乎没有的时候，是要用白通汤的。当然有的时候，没有脉也可以用到通脉四逆汤，用药路数是有它类似的地方。可能有人会问说：“你讲当归四逆汤，也是脉细欲绝，白通汤也是脉细欲绝，怎么分哪？”我说这还不简单，当归四逆汤的主证不是下利啊！当归四逆汤的肚子的症状，常常遇到的反而是小腹侧面胀气之类的感觉，跟下利不太有关系的哦。所以同样是脉几乎把不到的话，还是掰得开的。
张仲景的书里面，有提到一个词：“戴阳”，当一个人体内阴寒太重的时候，阳气会外脱。张仲景基本上治戴阳的方子是通脉四逆汤，可是呢，后代郑钦安郑火神写书的时候，就写说治戴阳用白通汤，因为白通汤把阳气引下来破阴的效果是很好的，所以郑火神会用白通汤治戴阳。但是临床上面你要治戴阳病，我还是建议用通脉四逆汤，而不是白通汤。因为没有甘草的方子，它的药性是来了又去了，阳气你压下来一下，等一下又弹回来了，没什么意思，而且你要说能够把阳气压下来的药是葱白，那白通汤的葱白是四根，通脉四逆汤是九根，哪一个比较厉害？那当然是通脉四逆汤比较厉害啊！所以并不需要用白通汤去取代通脉四逆汤的疗效，如果遇到戴阳，就老老实实地用通脉四逆汤就可以了。白通汤主要针对的是“下利无脉”这件事情。
【11.36】少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤后，脉暴出者死，微续者生。
白通加猪胆汁汤方
葱白四茎 干姜一两 附子一枚（生用，去皮，破八片） 人尿五合 猪胆汁一合 右五味，以水三升 ，先煮三物，取一升，去滓，纳人尿、猪胆汁，和令相得，分温再服。若无胆汁，亦可用。
当然，11.35条讲得不清不楚的，但是在11.36条给它补充了啊。那么你想想看哦，一个人在下利的同时，他的脉已经快要没有了，那你就晓得这个人已经在脱阳的状态了，元气都已经要跑掉了。那么它就说，你呢就先给他用白通汤。白通汤是葱白、干姜、生附子，像四逆汤有甘草，它是有一点培养阳气去驱寒；白通汤没有甘草，就是直接破阴，把阴打破之后让阳气有家可归。
葱实的药性
《神农本草经》葱实：味辛，温。主明目；补中不足。其茎可作汤，主伤寒寒热，出汗；中风，面目肿。生平泽。
葱这个东西也是通内通外的嘛，从上通到下，所以用了这个葱白的话，阳气就比较能够压下来。所以“葱白干姜”结构，如果以今天来讲，像女人的子宫后屈的这种病，就是用葱白干姜结构，就是借白通汤的法，因为白通汤可以把阳气压下来，所以对于这种下焦病有些帮助。当然如果你要用西医药理学来讲的话，葱白是扩张肺部微血管的药，简单来讲，人会亡阳，是身体里面缺氧了，那你肺部微血管扩张，身体吸得到氧，你的心脏衰竭、肾脏衰竭，就可以挽回一些，这是葱白的用途。
那至于说葱能不能“发表”呢？当然是可以的，所以有的人在处理伤寒学的时候，就会说：白通汤用葱白，会不会是有点像是古时候感冒用“葱豉汤”，用葱白豆豉汤这种发表的法？会不会这种感冒是太阳内陷少阴，所以要用葱白把它推回去？有这样一种说法。可是我觉得从白通汤到白通加人尿猪胆汁汤来讲的话，其实主要在处理的都已经是亡阳了，这个表邪内陷其实是一个非常不用再考虑的东西了啊，所以我们就参考而已，不再特别管它。
这汤是煮得很浓的，而且煮得很快，三碗水煮一碗水再去渣，剩下只有半碗了，半碗再分两半喝，每次只有两口了，这样子浓而快煮的汤，是要赶快把阳气压下去的一个方。他说你喝了白通汤之后呢，“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，他说有的人吃了白通汤之后，拉肚子照拉，他下焦的阴寒没有破；然后脉没有出来，代表你的阳气没有回到它的正路去，这样子的话要怎么办？那就必须用其他的东西来引白通汤的药性，把它引进去。那引药的方法，就要加一些难吃的东西了哦，就是要加人尿跟猪胆汁。那宋本没有写人尿，不过呢，桂林本写说加半碗人尿跟十分之一碗猪胆汁，十分之一碗差不多一汤匙，看起来就很有效的样子啦。
人尿跟猪胆汁的效果在哪里？其实我们当初讲阳明病的猪胆汁导法啊，就已经搞不清楚状况，不太确定猪胆汁是在干什么了。但是呢，猪胆汁也有可能是在帮人体解毒，你说人类的胆汁进入人体在帮什么忙，说不定猪胆汁有点类似性。从几个角度来讲的话，有人说胆汁跟人尿都是动物体内的代谢物，所以对于人身体中“液体”的损失，就是一直拉一直拉的脱水状态，你加了人尿跟猪胆汁，水就特别容易被吸收，是治疗脱水特别强的药，这是一说。然后又说，这些东西里面有一大堆乱七八糟的化学物质(说“乱七八糟”的意思，就是我不懂啦)，也有平衡自律神经的效果，自律神经的平衡对于阴证是很重要的事情，这是一点。
中医学里面最一般的说法是说，这是用来骗药的。就是说这个药是热药，身体里面阴寒很多，阴寒这一国不要热药进来，所以你必须加一些又寒又苦的东西下去，它才觉得“这是同类，请进。”那进来之后，把它热死──这样子的过程。那像这样子骗药的方法，到了傅青主医学，就不用人尿猪胆汁，他用败酱草，也是苦苦寒寒的。然后再把汤放得凉凉的、冰冰的再喝，来骗过去。可是我就说，人尿跟猪胆汁的力道之好，是因为人尿跟猪胆汁是动物体内的东西，是专门用来抗“格拒”的；植物药的寒药，跟人尿、猪胆汁还是差一个层级的。
我们中国人的说法也有说，尿这个东西是已经跑到膀胱的水，所以你从头喝下去，它会赶快往膀胱钻，就会把热给引下去。那猪胆汁呢？胆气是少阳升发的，所以呢，有一派的说法是尿让阳气下得来，胆汁让阳气上得去，让上下之阳能够重新抓住，交通上下之阳，补充葱白力道的不足，这个说法也有。当然我们讲过，人尿跟猪胆汁，都是放在身体里面也不会把人寒到的东西，所以用来反佐热药是最适合的，因为它对身体的阳气几乎没有伤害。
还有一个是传说中的医案，好像是刘渡舟讲的程门雪的医案，说是有一次程门雪治疗吃螃蟹中毒的一群人，那螃蟹毒是比较湿寒的吧，吃坏了之后是腹泻不止，手足厥冷，就用白通加猪胆汁来治，结果就是：用了猪胆汁的全部救活了，没有用猪胆汁的都死了。那这猪胆汁是解毒还是抗脱水，很难说。但是在食物中毒的时候，遇到这样的证形也可以照用。所以人家说“仲景方治万病”这种话是不假哦！人的身体处在这个状况，就用这个方，不需要讨论到这么细部的病机。
人尿的药性
《名医别录》人尿：治寒热，头疼，温气，童男者尤良。
如果我们要再说说“人尿”这味药的话，《名医别录》讲它“治寒热”。人尿的好，就是它很降火，可是不伤元气。另外就是治头疼，古方哦，陶弘景还真的有方哦：头痛刚开始发作的时候，你一直喝人尿，头痛就会好。他说“温气，童男者尤良”，就是小孩子吃得比较干净的，要是那小孩每天吃麦当劳，那个尿你想不想要？要取尿那天，叫他喝多一点水，这样比较干净。刚尿出来的那一段，颜色比较深的不要，你接中间那一段。
人尿这种东西，我刚刚说过“血肉有情之品”，人字辈的药那都是一流的哦！人尿在伤科来讲的话，如果你要治风湿、关节炎，拿草烧灰，把草灰和着热的人尿，往关节上敷，那敷一个晚上会好很多。以骨伤科来讲的话，闪到腰啦，扭到脚啦，据说人尿热热的喝，是一喝就好哦。但是要他立刻就好，这个人必须不能喝生冷哦，也就是不能喝到冷水。闪到腰的人，你可以吃一些正骨紫金丹加土鳖虫啊，搭配肾气丸加杜仲啊，这样吃着吃着，也是会慢慢好，可是人尿是一喝就好！中国人产后失血晕倒，这种产后昏迷的人，也是人尿一喝就好，就醒过来了。所以“人”字辈的东西，药效就高过一切动物。所以，我又想到中国人讲说健康之本是“调阴阳”，那是人字辈的药啊，实在是比动物好用啊。
但是我根本不会喜欢用人尿这个药，就是吃了白通汤还格拒，那是没办法了。但是实际在伤科来讲，人尿是超过很多其他药的药效，这点我们要有一个大概的概念。
少阴下利的主证框架
然后在下课以前呢，要跟同学分一下少阴病下利的几个主证框，我觉得至少这个部分我们要讲清楚，不要搞混。
最标准的少阴病正病，其实是四逆汤，就像我从前在教真武汤的时候，一直讲在讲少阴病，可能就带给同学一个错误的印象，好像真武汤就是少阴病最主轴的方子。其实不对，少阴病最主轴的方子是四逆汤，因为它是直接温肾阳的一个方子，药效又比较持久，真武汤是治少阴水毒的方子。
首先，四逆汤的下利很简单，命门没有火就“下利清谷”；真武汤是水毒的下利。那水毒的下利，我们看后面真武汤的那条写什么啊？
【11.37】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。
真武汤方
茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两（切） 附子一枚（炮去皮，破八片） 右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。若小便不利者，加茯苓一两；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前成半斤。
“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛。”，这个是蛮好的辨证点，就是真武汤证的人他一定关系到这个人“泌尿的肾”的问题，所以可能他小便是特别的白茫茫，或者是尿尿的时候觉得阴部很钝，就是“我到底尿完没有啊？”不用看的都感觉不出来，就是有这样的情况，整个阴部都麻木掉了。有这个小便不利的主证可以抓的时候，你就很容易用真武汤了。因为其他几个汤证，除了猪苓汤之外，就没有什么特别小便不利的问题了；而猪苓汤证很好分，所以不用紧张。
【11.45】少阴病，饮食入口即吐，或心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。
然后另外一点，真武汤，少阴病其它几个方子都不太有咳嗽，可是真武汤证因为水代谢不掉，对不起，我不能这样讲，四逆汤证有咳嗽，我刚刚讲到的意思是说，阴证咳嗽是肺积水嘛，这个肺积水真武汤可能有。另一个是《少阴篇》的这个倒数的第二条，这一条历代注家简直是注到人都要疯掉，它说“上焦如果有不干净的东西，你可以用吐法；可是如果是上焦有冷的寒饮的话，那就千万不可以吐，要用四逆汤”。很多注家看到以后都呆掉：用瓜蒂散，不是专吐上焦有寒的吗？上焦有寒饮为什么不能吐？那“上焦有寒饮”在《少阴篇》指的是什么？是肺积水、心包积液、肋膜积水，这些都是要温补肾阳，让人体自己的水代谢机能回来了，才能够退得掉的。那个你不能用任何药去抽它的，心包积液乱用药去退的话，那个人会死掉的哦，就是这样的一个状况。当然积水的问题，咳嗽的话，可能关系到四逆、可能关系到真武，如果治咳嗽的话，桂林本《少阴篇》是用四逆散。但是至少我们要知道这个病的调调。
但是如果你说，只凭小便跟咳嗽的感觉，我还是不敢断定是用真武汤的话，那真武汤证的拉肚子，以病机来讲，是因为这个人的水代谢不了，他的肠子抽不动水，所以肠子一直是湿的，所以这个东西跟四逆汤证的命门没有火，不能消化食物的下利是不同种的，跟白通汤的阴寒一团堆在那边散不掉的也不一样。真武汤是“泌尿的肾”虚了，水抽不掉，所以肠子里面一直处在有积水的状态。
真武汤还有一个好的辨证点，平常我们太阳病发了汗之后，还继续发烧，那时候不会出现这个辨证点，可是在少阴病会出现，就是真武汤证的“四肢沉重疼痛”。这个辨证点，不但是真武汤证下利的时候用的辨证点，也是真武汤跟附子汤的辨证差别。附子汤是“骨节痛”为主；真武汤的痛感，是温吞吞不太明显，就特别觉得手重脚重。所以你要辨真武汤跟附子汤证，附子汤的骨节痛是比较刺痛，比较像麻黄汤证的那种痛，也就是附子汤的痛是关系到风湿的那种感觉。而真武汤的痛是水毒来的，所以是整个人觉得手脚重的那种痛，不是很痛，但是重。一个是沉重为主，一个是骨节刺痛为主，这样就能够分得出来。那四逆汤、白通汤呢？手脚冷为主。这样子分的话，这个比较是属于少阴偏冷证的四逆、真武、白通，这三个大概就可以分得出来了，那白通是什么？是没有脉嘛。
如果你要说白通汤的话，葱白是又腥又滑的东西，腥滑是行气药。所以如果要说白通汤是什么东西，你也可以说是循环障碍。就这个人心、肾力道都不够的时候，他体内血液都已经到不了该去的地方了，所以我们中国人觉得的阴实，换个西医的讲法，就是循环障碍啊。这一类循环障碍的病证——四逆汤还有别的条文是说，少阴病如果“脉沉下去”是四逆汤，所以脉沉、下利清谷是四逆汤；水泻、无脉是白通汤。
白通汤有的时候也可以有一些参考点，就是一个人在下利无脉的时候，如果他的脸开始浮肿，这是白通汤；或者是这个人是四逆汤的下利清谷，可是他特别头痛，有头痛的话，就要用到通脉四逆汤或白通汤把阳气拉回去。四逆汤证加头痛，代表他阳气是上脱的，那个时候也是要用到葱白的。真武汤的话，就小便不利、肚子痛，跟手脚沉重的痛，这样子来分。
如果不属于寒证拉肚子的话，阴虚下利的话，我想朱鸟汤跟猪肤汤要分一分。朱鸟汤的下利是痛得不得了，有出血的；猪肤汤是整个人是发干的，全身发干发燥还在拉肚子，下焦又不够暖，那这种阴虚的时候，你光是用附子不行，一定要有胆固醇，命门火才点得起来。就是附子好像是去点那个火，胆固醇是汽油，没有油给它烧，命门火不能持续的。
那至于下利下到下焦虚到“尾闾不固”了，变成肠膜脱落而出血的，那是桃花汤。之后的课还会教一个少阴猪苓汤，猪苓汤是水热互结，那他的病比较是三焦的水跟热结到一起不通。
那这样子几个层次的下利，我们对少阴病有一个认识的时候呢，我想会比较好一点。我们虽然说张仲景他三阴病糊在一起，可是一个少阴病该有的层次都还是有的啊。如果说少阴病麻附辛、麻附甘跟真武汤，其实那一个系列的主证都比较会挂到“小便不利”为主，比较不到下利这一边。
11.4.1通脉四逆汤、四逆散、猪苓湯
【11.38】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
通脉四逆汤方
甘草二两（炙） 附子大者一枚（生用，去皮，破八片） 干姜三两 人参二两 右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者，愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。
上次讲到白通汤的时候，我也说了，我们要治疗戴阳这个疾病的时候，就是身体里面阴寒太重，阳气好像戴帽子一样浮上来这样一种状况的时候呢，通常在经方里头是用到葱白这味药的，而通脉四逆汤他的葱白是九根，是写在加减法里头，所以后代就好像理所当然地把白通汤想像成是一个主要拿来治疗戴阳的方剂了，因为白通汤又有加人尿、又有加猪胆汁，然后呢又有葱白在里头，感觉上好像比较完备一点。
可是我们真的在临床上遇到这种相当严重，阳气要脱的戴阳病的时候，标准的打法还是通脉四逆汤，通脉四逆汤的药性比较够。因为它一方面附子跟干姜都比较多，另外就是它到底是有甘草的方子。因为遇到这样疾病的人啊，他差不多就要心脏衰竭了，而通脉四逆汤的药物组合，以今天的临床来讲，就是用来救心脏衰竭的方子。像大陆的李可老中医，他破格救心汤用药的方法，差不多就是从这个方子衍化出来的。
那我也不知道跟张仲景时代相隔快要两千年的今天，附子的品质如何，张仲景就说生附子用大的一颗就可以了，可是我们今天临床，如果是拿这个方子救心衰竭的话，炮附子大概一开都是两百公克到三百公克，就是六两八两这样子开下去了。这个先知道一下。
我想这个方子如果要处理心脏衰竭，它比白通汤要好的地方，是它到底是个有甘草的方子，因为有甘草才能够让药效是稳定维持的，如果你是用只有附子、干姜而没有甘草的方子，你用下去，他的心脏很快地跳得很激烈，然后就死掉了。这样子的问题还是会存在，所以我们至少记得一下，真正遇到戴阳或者临床上面心脏衰竭的病人，那还是要用通脉四逆是比较恰当的。
而后代很多人在看这个条文的时候，也觉得“说不定是有一点条文上的编排错误”或怎么样，因为它的主证里面本来就有“脸色发红”，既然有主证有脸色发红的话，那加葱白的加法，就不是在加减法里面才对。所以通脉四逆汤要开的话，有戴阳的现象，就直接葱白加进去，这样也是没有问题的。
我们现在来看一下条文，他说“少阴病，下利清谷”我想整本《伤寒论》里头，遇到下利清谷，一定是四逆汤开始开嘛。下利清谷的时候，你也不能够开没有甘草的方子，要让药性持续稳定一点。然后“里寒外热”，这个“里寒外热”它在讲病机，不是在讲症状。一个人在那边，你要怎么样从症状上看出他里寒外热？那当然有很多症状可以抓，张仲景他给的是“手足厥逆，脉微欲绝”，也就是这个人如果你摸他的头，他还是在发烧的，可是这个发烧的人他手脚是冷的，而脉没有力到极点，几乎都把不到了，这样的状况。那当然，也很可能有下利。不过呢，张仲景给的这样一个状况，你也可以说它只是当年张仲景临床的时候遇到这样的一个情形。那我们今天如果要看通脉四逆汤证的话，你说他是不是一定“手足厥逆”？也不一定哦。如果这个人真的是已经病到这个程度了，阳气要脱的时候，还是有可能发高烧的，而他发高烧的时候，说不定手脚也并不冷的哦！
那你说他“脉微欲绝”，是不是一定这个脉就虚到极点？你说一个人体质很寒的时候脉是跳得很慢的，这都是理想状况，可是我们历代医家在用通脉四逆汤的时候，有时候会发现，当一个人阳虚到极点，脉反而是代偿性的跳得特别地快。比如说有一个李杲李东垣的医案，他就说，一个病人在这个情况之下，他的脉是“一息九至”的——我们一般说正常人的脉是一个呼吸来四次，多一点到五次，那他一个呼吸来九次，那就是一分钟可以跳到一百五十下了。那这样子的情况，也可以包含在心脏完全无力的通脉四逆汤的脉证里面。所以同学记得，“脉微欲绝”是个标准的状况，但是临床如果你遇到病人一开始已经是阴证了，然后再慢慢地转化、或者说恶化的过程之中，他的脉跳到快成那个样子的时候，你不要觉得说“脉跳得快是阳”，不是的，这是阳虚到极点的脉哦！一般热很重的那种脉，跳到一分钟一百二十下、一百三十下就很了不起了，再超过那个频率的话就是脱阳了。
张仲景又给了一个让我们在临床必须很小心的辨证点：“身反不恶寒”。一般来讲，如果你是得很标准的真武汤证或者是当归四逆汤证，不管你有没有在发烧，这个人他总是喜欢盖一下棉被的，真武汤证、当归四逆汤证都爱盖。那你说，这种“怕冷”的感觉，有没有太阳病麻黄汤证那么激烈呢？少阴病，大约都没有。少阴病大都一副摸鱼装死的样子，通常不激烈的。
所以张仲景前面给的“下利清谷”这个辨证点，要看得出他是寒的；但是我们临床上，有时候通脉四逆证的人，他就是没有下利啊；那你就得找别的辨证点，一定要很小心地去认出来：这个人本质上到底是寒还是热，这是一个比较麻烦的。当然我们现在讲《少阴篇》，说麻烦也不是很麻烦，反正不是阴就是阳嘛，二选一很轻松。我觉得，以后教到厥阴病的时候，那个时候才会让人感到很麻烦。因为厥阴病，厥阴肝经有寒的人，有时候他身体里面这里那里发炎，那脉把起来还是“热”的，这样子的话，就更加让人错乱了。少阴病，还好啦！我们前面关于少阴病已有过那么多的闲聊，同学大概就能在若有若无之中，嗅得出少阴病的味道了吧是不是；已经是老朋友了，就算他有点假相、有点化妆，你还是能够认得。
那么他呢说或者是腹痛，或者是干呕，或者是喉咙痛，或者是利止脉不出，就是他拉肚子已经停了，那照理说这个人已经不拉了，没有继续虚下去了，是不是他的脉象要稍微有力一点，要回来一点？结果又没有回来，那这种种情况用通脉四逆汤。我刚刚讲过这是少阴病一个非常典型而严重的转归，所以这个方子大家一定要学会用。
那这个甘草二两，是基本的剂量，那么附子呢，它是大者一枚，我想同学买附子都看过吧，大的附子比小的附子，可能重量上有多到两倍哦。所以比起一般的四逆汤，附子的剂量是多到两倍不止的。我们今天也不知道附子的药效退步到多烂，恐怕要用到更重。然后干姜三两，基本的四逆汤是干姜一两半，所以干姜也加倍了。再用人参二两，这人参二两宋本是没有的，可是我想既然叫“通脉”四逆汤，还是要有人参才是对的。关于人参的问题我们等一下再来说。它的煮法跟四逆汤一样，煮成相当浓的剂量，一次喝零点六碗。
那么，它说的加减法，第一个是脸色发红的人呢，加九根葱，当然我们临床上不一定要连葱绿也加下去，用到葱白就很有效了。我们也晓得，白通汤只有用到四根葱，通脉四逆汤用到九根葱，所以戴阳来讲的话，当然是通脉四逆汤比较有用。然后他说腹中痛者就不加葱，加芍药。我想，加葱主要是要把阳气跟内外交通。那肚子痛的话，比较是一个在里的症状，那加芍药，能够让肚子松开来，几乎大部分的肚子痛都是这么开的，那我们也晓得。那呕吐的话，就再加二两的生姜，当然我们知道干姜虽然比较暖，但是干姜没有什么止呕的效果，所以这个地方加生姜。那你说为什么不是选半夏？我想，在这种寒证的时候，生姜帮忙去水毒比较有意义啦。一旦是少阴病的框架，你就往水毒想就是了，这个时候就比较不是杂病止呕的那种半夏的用法。
我们临床的时候，如果你呕吐加生姜的话，还可以再加一把白米，煮起来会比较有效。那如果是喉咙痛的时候，你就不可以加芍药了，我们都晓得，加了芍药之后，药性会被收敛在里头，喉咙痛，你需要把药性通到比较高的地方，那芍药就不要加。相对来讲呢，我们说喉咙痛的时候可以用一些桔梗，好像扭抹布一样，把那些不干净的东西挤出来，所以就加一些桔梗，让药性开上来。然后他说“利止脉不出者，”如果这个人他肚子不拉了，可是脉也没有回来，那么他差的是什么呢？他就说，你人参就再加重，再加二两的人参，加到原来的二两上面，变成四两。那当然，桔梗在这种事情上面，是没什么意义的药，不是喉咙痛桔梗是不必的。
这个情况下用人参这件事情呢，我想即使是阴证，如果他是“阳虚无脉”的状况，在张仲景用药的逻辑，是在这样情况下，会加重人参。那什么样的情况呢？我想通脉四逆汤在救治的这种衰竭的问题，当年如果你是看张仲景的《伤寒论》来学你的医术的话，大概二话不说重剂量的附子就开下去了。可是同样一个情况，如果你放到后代医家的观念里面，比如你是看后代编的方剂学的书，像是《医方集解》这一类书的时候，如果你是从后世方派的角度去学习的话，在这种情况下你会开什么？会开“独参汤”，就是一味人参这样开下去。
那么，独参汤，在这种情况下有没有用呢？我觉得，用独参汤就有点赌博的感觉了。怎么说呢？我们从后代“比较不太爱用附子”的那些医家的角度，来回过头来看古方派用附子这件事情，我就觉得，好像后代医生会觉得：“古方派的人胆子好大哦，附子这种大毒之药也敢这样子用！”可是相对来讲，从古方派的角度看后代的人用独参汤，也会觉得：“胆子好大啊，你买到的是什么参你都不知道”这个是一个比较麻烦的问题，因为张仲景时代的人参，现在已经不存在了，我们现在开经方都贪便宜，就用党参就算了。那么今天的什么高丽参啦、吉林参啦，它的药性到底是什么样的？我想我们都没有办法拿张仲景的方剂去套那个药性来用，就是都不太一样。
我们之前讲张仲景的方子里头，人参是用来补津液的，那你现在高丽参吃下去能补津液吗？是口干舌燥呀！勉强好像粉光参有一点接近了，可是粉光参又有很多是很寒的，好像补了一点津液、补了一些气，然后人就觉得凉凉的开始冒冷汗了。就是今天的人参，跟张仲景那个时代用的人参已经不太一样了。我们只好取一个虽然药性来讲好像差一点，但是调子比较像的党参来代替，而党参根本跟人参不是同一科的啦，是不同类的植物了。
用独参汤这件事情，如果我们回到《神农本草经》里面“人参”的论点来想的话，我们说过，《神农本草经》好像在某一些陈述上面，会特别地标示这味药的“阴”或“阳”的调性。比如说红枣或酸枣仁，这种枣字辈的，它就特别让你看到好像这个药性是行在一条什么经络上面，走营不走卫，营卫之间它会选择比较阴的方向。同样的，人参这味药《神农本草经》也是写“补五脏”，没有写“补六腑”，很明显地人参这味药是比较往“阴”的方向走，比较走入脉络之中的。在张仲景的用药法里面，还蛮能凸显出《神农本草经》里面说的人参的药性，也就是他拿人参来“复脉”，恢复你的脉搏。那这个“复脉”呢，比如说我们后代的生脉散，其实也是类似的调性。如果要说仲景方的话，那就是“复脉汤”啊！炙甘草汤里面就有人参，就是帮助你血管内的气的运行的。用人参来帮助你脉管之内的气的运行跟津液的运行，这种事情在后代就不是那么样严格；也可能是后代的人参品种本身就散掉了，你也不知道该如何去严格了。
但是张仲景用人参就有一定的法度，他在某几个情况下才会用到人参，而在通脉四逆汤里头用人参，它的法度就是，你至少要有那么多的附子，确定能够让这个人的阳气回来了，你才能够用人参这个药，走到经络脉管之中去复脉，这是张仲景的药法。也就是人参在张仲景的药法里面是滋阴药，不是补阳药。
如果这个人是阳虚到了极点的状态下，比如说通脉四逆汤证，那后代的医家就会觉得：这个人虚到极点，马上就要衰竭了，所以要用“独参汤”来救。有没有可以救的？有，但有先决条件：你人参有买到好的。听班上同学说，他们跟彭奕竣比较熟，说彭奕竣批人参批来十根，他抽出一根说：“这根可以用。”其他九根都作废，后来还跟药商讲说：“反正我也会照付这个钱，同样付这么多钱，你就拿可以用的那一根来就好了。”我连这个都分不出来哦，就是有这种神医，用人参是这样子挑的。
如果你用的是对的人参，就算是有效的人参好了，你用人参来救的那种虚脱，跟我们少阴病阴证的阳虚虚脱，是不同一种的哟：人参的那种虚脱，是这个老人家，比如说没有感冒，完全没有外感，手脚也没有发冷，有一天你看他坐在那边，看起来人呆呆的，然后你帮他一把脉：“哎哟，怎么脉开始越跳越慢了？没有脉了。”也就是这个人没有寒热阴阳向度上的问题，纯粹只是“气虚无脉”的时候，你用独参汤帮他复脉是对的。但是如果感冒已转到阴证了，你用独参汤去救，有可能会要掉他的命的。因为人参既然是专门走在脉管里头的，就是阴药，不是阳药，那这样一下去，他最后一点点的阳气都被人参吸收掉了，就死定了。所以独参汤不能拿来医治少阴病的脱阳，这件事情要记住。可是反过来讲，如果你是附子放得很够，那就是要靠这个人参来帮这个人复脉，所以我们去看比较偏火神派的中医开药的话，附子跟人参的比例哦，我们要有意识地去观察它，这个东西是不能够随便倒过来的；你不确定附子补到阳气够了，不可以随便人参放太重的。
当然，今天的人参也不知道是什么东西啦，就像有些品质没有很好的高丽参，吃了就一直上火，也不知道能补到哪里去了，大概是这样一个状况。所以人参的用途我们认出来，它跟附子的用途，是有一线之隔的，在很多时候不能够混杂地去使用它。
我们刚刚也讲到说，这样的情况之下，通脉四逆汤比白通汤好，因为白通汤没有甘草，留不住这个阳气的，要让这个人稳定地回阳的话，还是四逆汤结构比较安稳。那么你说这个人里面太寒了，所以阳气都已经要分裂了被格拒出来了，那阴阳格拒的问题，到底在什么样的程度之内，要算成少阴病；而什么样的程度以上，要算成厥阴病呢？我倒是要说，厥阴病因为我们等一下会教到，厥阴病跟少阴病在根本上，是调子很不一样的病。也就是说厥阴病要产生，并不需要这个人“阳虚”或者是“亡阳”，厥阴病的关键，只是在于这个人阴跟阳分裂掉而已，而这跟哪个强哪个弱并没有绝对的关系，整件事的向度是不一样的。而少阴病，它纵然有阴阳分裂的问题，格拒也好，戴阳也好，但它的本质来讲，都是这个人太过于阴寒了，所以阳气被排挤出去。这么一种“寒化”为主的阴阳分裂，我们还是把它归类在少阴。不以寒化为主的，单纯的阴阳分裂，那就算在厥阴。
所以你可能会问：厥阴病跟少阴病，到底哪一种病的人，身体比较虚啊？很难讲耶，虚在不一样的地方。就像我拉肚子拉了十天，跟我不小心被夹断两根手指，这哪一个比较虚？不一样的向度，大概是这样的感觉。
通脉四逆汤在临床上头，我们将来教到厥阴病的时候，还有一个辨证点，厥阴病也有通脉四逆汤，那厥阴病的通脉四逆汤的辨证点是什么？是这个人“出大汗”了。所以在刚刚讲的阴证亡阳的脉络之下，如果这个人是全身大汗狂冒的，你也要考虑一下这个人是不是要脱阳了，可能要用通脉四逆汤了。
将来《霍乱篇》还有通脉四逆汤加猪胆汁的做法，就是当这个人太干了，人参复脉还不够，你还要再加一些别的东西去救助这个人干掉的津液，这以后再来讲。
我们临床方面用通脉四逆汤，有些时候，比如说前面讲过一些什么“温下法”：大黄附子细辛汤啊、走马汤啊，那是专对“大便不通”在讲的。如果一个人的体质是寒到极点的时候，我们说“肾主二便”，如果这个人体质寒到极点，乃至于他大小便都不通的时候，那是用通脉四逆汤。当然你也可以说“关格”，就是这个人吃不下去拉不出来的时候，也有可能用到通脉四逆汤的。
另外就是我们桂林本太阳下篇讲到五脏结的时候，是有给五脏五组方子；可是如果你看宋本《伤寒论》的话，脏结病，就没有那么多的方子可用。宋本《伤寒论》是讲说，这个人脏结，痛连接到下腹，连接到性器官那边，身体这一块都抽紧了，人就完蛋。宋本讲的那种“脏结”的现象，内脏都已经寒到纠起来了，通脉四逆汤也有机会处理。当然这种时候，你可以用天雄来代替附子，也可能用乌头来代替附子，也就是掺杂一点点乌头煎的方法。一般来讲，脏结病也有用到这个的。还有就是你说这个人寒气纠结住，什么都不通了，那大小便不通是一种；如果一个人体质太寒，有天发不出声音了，寒而失声的，这种情况也是用通脉四逆汤。四逆汤这个家族，我们之前有介绍过茯苓四逆汤，一个人亡阳之后如果又烦躁的话，你要采取茯苓四逆汤的法，在里头再加一点茯苓，这也是可以的。这个方子，大概这样子就可以会会用它了。
我想，这些条文，我教起来往往有一种“使不上力”的感觉，我很想用力的说的是：“这个方子是非常重要的方子，在生死关头要用的！”可是这个方子的很多辨证点都是可有可无的。就好像你说他需要不要发烧？可以有可以没有。有没有手脚冷？可能会可能不会。那脉是不是要很细很沉？可能会，也可能是浮大的。所以要给一个很确切的辨证点，我倒是说没有。但是相对来讲，我们学医也学到现在了，在一个人生病的过程之中，要观察到这个汤证的存在，我想并不是很难吧。所以辨证点，事到临头再来掰也没关系，但同学至少要记得这个汤的存在，有些重要的时候会需要用到它的。当然类似的方剂，你要用李可的破格救心汤，或者是温碧泉的温氏奔豚汤，都可以啊，那些方子在结构上都是很类似的。