【抑郁症】为什么抑郁症患者会出现幻觉、妄想？
国际疾病分类第10版(ICD-10)对抑郁症伴精神病性症状的定义是：符合重性抑郁发作的诊断标准，同时存在妄想、幻觉或抑郁性木僵。
在总体抑郁症患者中，伴有精神病性症状的患者比例并不低，甚至可以说是常见。
鉴于不同的诊断标准和人口学差异等因素，被诊断为抑郁症伴精神病性症状的患者占总体抑郁症患者的比率国内的有关报道发病率为5%～38%，国外报道发病率为20%～33%。也就是说，占比可达三分之一。
因此，很多患者家长疑惑，为什么孩子得了抑郁症之后会出现幻觉、妄想？
有的家长更加不解：医生把孩子诊断为精神分裂症，就是因为孩子有幻觉、妄想等精神病性症状吗？
关于抑郁症或双相障碍伴有精神病性症状这个话题我在此前的文章谈过。但由于这种情况较常见，相应的病患群体又有疑惑，因此这篇文章中仍有必要再详细阐述。
尤其是要对幻觉、妄想的心理上的根源和形成过程进行分析，这样才能对患者作出更到位的心理干预，家属才能给予患者更好的理解和陪护。
临床症状的研究
关于抑郁症伴有精神病性症状与精神分裂症之间的区分，我在上一篇关于抑郁症鉴别诊断的文章里提及过。(点击回看：【抑郁症】还记得那个被班主任猥亵后跳楼的女孩吗？她不该被诊断为抑郁症！）
在20世纪80年代前，我国在精神心理障碍方面的临床和科研水平还很落后，大多精神科医生将精神病性症状看作是精神分裂症的专有症状，一发现患者有妄想、幻觉，就条件反射似地认为是精神分裂症。这导致精神分裂症的诊断严重扩大化，甚至可以说是误诊。
我们曾分享过的真实案例小英，她的妈妈就曾被诊断为精神分裂症，她陪伴女儿来诊疗时仍在服药。可是，我跟小英妈妈前期接触时，发现她待人有礼、得体，知、情、意非常协调，在一般的交谈中并不觉得她与健康人群有何差异。
后来深入沟通，我才得知小英妈妈在成长中也屡次遭受重大的创伤心理，比如来自她的妈妈（也就是小英外婆）的“高压式”教育等，导致罹患精神心理障碍，并出现过幻听症状。
这也就不难理解为什么她在情绪失控时对小英又打又骂，不断给女儿带来心理创伤。小英的得病，看似是精神疾病的“遗传”，实质是家庭问题和不良教育方式的代代相传。
总之，根据小英外婆和小英妈妈对她当年病情的描述，小英妈妈很可能也属于被扩大化诊断的群体。她很可能并不是精神分裂症，而是抑郁症伴精神病性症状。
回看小英的案例，可点击：
【真实案例】“双相障碍”女孩治疗结束后，康复之路却一波三折，背后的根源是…
所以，从这个角度看，对于“精神分裂症”成年患者，尤其是年龄在40岁以上的患者，如果他们对诊断有所疑惑，完全可以寻找权威的精神科医生，对自己的病情重新诊断。
就算是青少年患者，即使被诊断为精神分裂症，家长也无需太过恐惧，也可以多找几个医生，听听不同的声音，排除被扩大化诊断或者误诊的可能。如果精神分裂症的帽子被摘掉，显而易见，对于患者和家长而言都是卸掉了一个巨大的心理包袱。
后来，随着国外诊断标准和临床发现的引入，这个问题得到了纠正。国内精神科大夫对抑郁症也可伴有幻觉、妄想的认知越来越深入，相关的临床研究也越来越多。
比如在病理生理机制方面，研究发现抑郁症伴精神病性症状可能与高皮质醇水平、低多巴胺β-羟化酶活性水平有关。CT和磁共振成像显示，伴有精神病性症状的抑郁症患者的大脑萎缩程度比不伴有精神病性症状的抑郁症患者更严重，脑结构的异常更多。
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而在临床表现上，抑郁症患者伴有的妄想一般涉及自罪、被害、贫穷或灾难、危险迫在眉睫等观念。而伴有的幻觉以幻听较为常见，多为诋毁、指责、贬低的声音。
也就是说，抑郁症伴发的精神病性症状一般是与负性的、压抑的心境是相协调的。只有少数患者出现“不协调”的精神病性症状，比如没有自罪、指责内容的关系妄想，或者产生没有特殊情感意义内容的幻听。
在预后方面，研究指出，抑郁症伴有的精神病性症状越严重，病人最终的自杀危险性就越高。国内外研究报道，伴妄想的抑郁症患者的自杀危险性是不伴妄想的抑郁症患者的2. 8～5. 0倍。
而且，与不伴有精神病性症状的患者相比，有过一次精神病性症状的病人，在以后抑郁发作中更倾向于再次出现精神病性症状，也越容易复发。
所以，有观点认为，伴有精神病性症状的抑郁症，是抑郁症的一种更严重的形式，预后较差。
这些关于预后的研究结果听起来挺悲观的。难道抑郁症伴有精神病性症状的患者就很难康复吗？
其实并不然。以上关于预后的数据源于一些较早的实验和文献，有的发表于2000年左右，距今约有20年了。
这20年里，随着临床对抑郁症伴精神病性症状的逐渐深入了解，再加上精神科药物的更新迭代，现时的精神科对于这个问题的治疗方案和药物治疗效果已经非常明确。
对于大部分患者而言，服用抗精神病药可较快地缓解、消除精神病性症状。换言之，在临床上这已经算不上一大难题。
所以，近10~20年来，关于抑郁症伴精神病性症状的医学研究和综述趋于减少。以往曾用过的“精神病性抑郁”这个被视为抑郁症亚型的诊断名称，现在也越来越少应用。在DSM-5和国内前年出版的，最权威的精神医学巨作之一《沈渔邨精神病学第6版》，也大幅度减少了这方面的描述。
幻觉、妄想从何而来？
在对抑郁症伴精神病性症状的临床诊疗中，医生们一般较关注其症状的判别、严重程度和药物治疗，大多不深究这些症状是怎么来的，更加缺少对其心理根源的探索。
其实，精神病性症状的发病固然与病理生理机制比如神经递质浓度改变有关联，但幻觉、妄想难道是无缘无故、突然就出现的吗？这不可能，其发生、发展肯定是经历过一个心理过程的。
国外有学者认为精神病性体验受内部遗传和外部环境因素影响，相对于遗传因素，早期对环境因素的干预可以显著影响精神病性体验的产生和发展。
其中，童年期创伤可能是精神病性体验重要的危险因素之一。一项成年人研究也发现，创伤性事件可以大大增加精神病性体验的可能性。
而被欺凌的创伤经历也可能会导致青少年异常认知和生物机制的形成，从而形成精神病性的观念。
去年，一项国内的研究发现93.2%的青少年曾经历过精神病性体验症状，说明精神病性体验可能在青少年中普遍存在。
10个青少年里面就有9个有过精神病性体验症状？我对如此高的数据是持保留意见，不排除将幻觉与错觉混淆的可能性。不过，在青少年精神心理障碍临床诊疗中，有精神病性症状的孩子确实不少，而且确实有很多与遭受过校园欺凌有关。
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该研究指出，“见过或听说过别人打架或者相互威胁要教训对方”是青少年经历频率最高的创伤性事件。校园欺凌是中小学普遍存在的问题，并且与精神病性体验密切相关，欺凌者和受欺凌者均报告更高频率的精神病性体验。
另外，还有学者从家庭功能方面作出研究，认为良好的家庭功能与较好的人际适应，较低的孤独感和精神病体验负相关。即家庭功能越低、人际适应能力越差、孤独感越高的个体更容易出现精神病性体验。
不过，研究又发现家庭功能对精神病性体验的直接效应并不显著，直接影响较小，但可通过影响个体的人际适应能力和孤独感，而共同作用于精神病性体验。
以上这些研究都提示了一点：精神病性体验的出现是受到社会环境因素的重要影响。
幻觉、妄想心理形成过程
以上两部分从症状特点，病理生理和社会环境因素等方面分析了抑郁症伴精神病性症状。可是，关于这类症状在心理上的形成过程，以及基于科学心理学上的发生、发展机制，国内外少有研究涉及。
这些有幻觉、妄想的抑郁症患者，他们内心感受和思维内容到底是怎么逐步演变的呢？基于我们多学科模式诊疗（MDT）下的临床实践，尤其是与患者深入化的沟通交流，并通过深度催眠下病理性记忆修复（TPMIH）寻找症状根源时的发现，我们对此进行了分析。
我们在临床中的发现与上述相关研究的结果是符合的。在青少年抑郁症患者群体里，伴有精神病性症状的并不少。很多患者有幻听、妄想、被监视感等。
而且，这些症状多数是来自校园的负性因素。比如，妄想老师和同学要害自己，或者认为他们知道自己的一举一动和所有思想内容；又或者幻听到老师、同学的声音，充斥着侮辱、贬低性的评价、指责等等。
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当然，也有少数妄想、幻觉的内容与父母有关，如妄想父母监视自己、幻听到父母否定性的声音等等。但这种情况相对来说较少。
我们几乎可以肯定，这一类精神病性症状是源于以往遭受过的相应心理创伤。详细地询问患者的经历时，一般都可以找到一些相应的负性事件，比如遭老师辱骂、遭同学排挤，家长的严厉责骂等。
上文提到，在精神科临床中，只要患者出现了精神病性症状，医生就必须使用抗精神病药，这几乎是没有异议的共识。而且，绝大部分医生认为，心理治疗对精神病性症状无效。
以往我也是这么认为的，不过后来的临床实践颠覆了我的认知，这源于2017年的一个治疗个案。
当时，患者小洪被当地三甲医院精神科被诊断为精神分裂症，他的父母无法接受，转诊到北京某权威的精神病专科医院，被诊断为双相情感障碍伴有精神病性症状。之前医生诊断的精神分裂症就很可能是扩大化诊断。
小洪的精神病性症状表现为顽固的幻听，经常听到指责他的声音，导致其情绪波动剧烈，医生给他开了抗精神病药阿立哌唑。
小洪对阿立哌唑比较敏感，幻听症状很快就减轻了，但并没有彻底消失。而且药物副作用非常明显，他出现了手抖等较严重的锥体外系症状，严重影响正常生活，甚至也反过来导致他情绪波动。即使服用安坦等药物对副作用进行对抗，效果也不太理想。
那时，我们的深度催眠下创伤修复技术（TPTIH）已经基本成熟了。可是，按照我们那时的治疗思路，小洪的幻觉还没完全消失，情绪也不太稳定，还不适合进行深度催眠下创伤修复。
那怎么办？陷入僵局了。后来，催眠治疗师Lucy提出，小洪幻听的内容与他经历过的创伤性事件有较直接的关系，比如总是听到欺凌过他的那些同学的声音，还听到以前父母对他的责骂声。她认为可以尝试打破常规，利用创伤修复技术先作处理，看是否能找到治疗突破口。
结果，Lucy为小洪做完相关创伤修复后，他的幻听症状很快就消失了！后续我为他开始减少抗精神病药物阿立哌唑的用量直至停药，幻听没有再出现。药物副作用带来的烦恼自然也消失了。
从那时起，我意识到叠加性心理创伤在精神病性症状的形成中有关键作用。那遭受了创伤之后，是如何一步步发展到幻觉、妄想的呢？
以临床中常见的、有负性内容的幻听为例。通常，经过一系列的心理创伤事件的叠加后，患者的负性情绪体验不断累积，其负性思维也越来越强烈，对创伤相关的事件和线索也特别敏感。这是基本的心理规律。
通俗地说，就是对很多正常的事，患者也会从负面的角度去理解。部分患者总觉得身边人说话是在议论自己，说自己的不是。
而且，当患者独处时，创伤的画面会经常出现，甚至有类似于创伤后应激障碍的“闪回”体验，比如经常回想起遭到指责、辱骂的话语和情景。
由于不断重复地、反复地回想，极度的敏感，总是保持怀疑，而这个过程又带有强烈的负性情绪。量变积累到质变时，患者会似乎真的听到有一个声音在说自己。
这时，他们会经历一个处于错觉与幻觉之间的过渡阶段。他们觉得自己听到了指责自己的声音，但环顾四周并没有人。这时他们仍有一定自知力，会去验证。
但随着负性情绪的积累和负性思维不断加重，患者越来越敏感，错觉就可发展为幻觉。因为患者他不断“听到”声音，而且感觉声音越来越清晰。他们越来越疑惑，他们的自知力可逐渐缺失，丧失了现实判断能力。
他们会将这个不存在的声音合理化，比如认为有一些高科技技术，可以把很远地方的声音传过来。又或者是有人偷偷地在其房间内装了微型扩音器。又或者是有人远程操纵了他们的手机，通过手机发出声音，而且他们还查过网络，发现操纵手机确实可实现……
有些患者甚至认为这是某些发达国家的阴谋，制造了一种特殊的声波，某些人能听见，其他人听不见，目的就是要击垮这部分人。在网上甚至有这样的主题贴吧，患者们隔空交流，反而认为是相互得到了验证，对自己持有的“阴谋论”更加深信不疑，导致症状更加顽固。
而对于夸大妄想（认为自己有非凡的能力、地位或财富）和钟情妄想（坚信某人钟爱自己），其背后不但有叠加性创伤，还有过病理性正性情绪体验。
比如，有的患者因遭受叠加性心理创伤后，可逐步出现被监视感，总感觉有人注视自己，看到缝隙、洞口就担心有针孔摄像头。
如果这部分患者只经历过叠加性创伤，他们可能会认为是父母、同学、老师在监视自己是否会出错。但有的患者不但有创伤，还有病理性正性情绪体验，比如从小受到过度夸奖，内心自视较高，有的孩子又确实很聪明。他们就可能会认为这是因为自己超有能力，甚至有超能力，所以国家相关部门、甚至是国外情报机构通过监视自己，准备要招用自己，严重者可出现类似于电影“美丽心灵”中的主人公纳什出现幻觉的症状，认为自己一直秘密地为情报部门工作。
纳什出现幻觉，并接受治疗，电影“美丽心灵”截图
而钟情妄想在心理上的发生、发展的道理也一样。
我们曾治疗过一名女性患者小青，她从小父母离异，跟父亲的关系尤其恶劣，几乎断绝了来往。在中学时，她遭受过严重的校园欺凌，后来被诊断为抑郁症，后出现指责性幻听。
休学在家期间，小青经常上网，看日本的偶像剧、综艺节目打发时间。逐渐对一名日本男明星非常崇拜，可以说是疯狂地爱上了那名男明星。
她每日通过网络不停地、反复地观看关于那位明星的节目和演唱会，参加过一次线下的演唱会后变得更加疯狂，经常幻想自己能成为这个明星的女友，甚至幻想结婚后一起生活的情景。越想越开心，越想越兴奋。
逐渐，小青越来越频繁地梦到这位明星，梦境里他们成为了情侣。还产生了相应的幻听，听到明星向自己表白。小青逐渐分不清幻想和现实，认为明星真的喜欢她，并称明星经常在电视节目和微博里用隐喻的方式向她示爱。
从表面看，小青的钟情妄想是来自于对这位明星的疯狂爱慕，并不断带着兴奋的正性情绪进行幻想。这是病理性正性情绪体验的形成。
而在根源上，她为何如此疯狂地“追星”？为何那么痴迷地掉入一段不存在地恋爱中？我认为这与她和父亲的恶劣亲子关系有很大关系。遭受过来自于父亲的叠加性创伤的女性，在恋爱中更有可能失去理智。
所以，精神病性症状是有心理根源的，其发生发展是一个过程，并不是某一天突然出现的。它是病理性记忆的积累，是一个量变到质变的过程。如果能深入地去了解，细细地问询患者的感受，是可以发现这些症状的出现是有其逻辑性的。
因此，抑郁症伴精神病性症状的治疗应该是系统化的。首先，抗精神病药能控制症状，但症状背后的病理性记忆如果没有修复，后续再遇到较大的应激事件时，症状可再次反弹。这就是上文提到的，一旦抑郁症患者出现过精神病性症状，后续再次出现的风险较高的原因。
当然了，如果患者完全缺乏自知力的时候，心理咨询和心理治疗确实无法起效，即使是我们深度催眠下的心理干预也难以开展，因为患者往往不愿意配合。
所以，抗精神病药的使用和精准化的病理性记忆修复都非常有必要。而且，在精神病性症状得以消除，患者的抑郁症状也大有缓解以后，还要防止患者后续再次形成病理性记忆导致复发。
有研究指出，心理弹性与抑郁症、精神病性体验的预防有直接关联。
这里的“心理弹性”是指个体能够从困境、应激条件或疾病中快速恢复的一种特质或潜力，在国内外的研究中又称“心理韧性、心理复原力”。它意味着个体在经历了重大的消极事件后，能够从其中快速恢复或积极适应，并能得到发展。
用老百姓的话来讲，心理弹性就相当于“逆商”。研究指出，“高逆商”的青少年能够更好地调节自我，降低创伤事件的影响，减少精神病性体验的出现。
因此，早期给予针对提高心理弹性的认知行为干预（如延迟满足和挫折教育）将有助于增强青少年对创伤经历的积极应对，降低创伤的影响，从而减少精神病性体验甚至精神障碍的出现。
所以，在我们晴日心身医疗的临床中，当患者的病症大幅度缓解后，我们还会引导他们塑造“高逆商”，并建立较清晰的人生规划。在后续遇到重大应激事件时，才可不轻易形成病理性记忆。这是预防复发的重要手段。
当然，家庭、父母的积极改变和提升，家庭氛围的改善也是预防复发的重要因素。良好的社会支持系统同样可以增高心理弹性。
综上所述，如果抑郁症患者出现了精神病性症状，家属并不需要太过焦虑、恐慌。首先要意识到这不是精神分裂症，不是所谓的“精神病”。
其次，对于绝大部分患者，接受抗精神病药的治疗仍是最经济、最实际的选择，尤其是症状刚出现时。否则精神病性症状可能继续恶化，患者彻底丧失自知力，后续的治疗难度较大。
而且，在接受药物治疗的同时，家属要看到患者这些症状背后的病理性记忆，通过家长的反省和改变也可部分修复过去的创伤。
我们治疗过的患者俊泓，他只要一学习，总是听到一个声音跟自己说“你不行的”，服用抗精神病药后仍未完全消失，又因特殊原因无法接受深度催眠。但是他的妈妈积极改变，从以往总是否定孩子，变得懂得给予肯定和认可。后来，俊泓的幻听逐渐消失了。
点击回看俊泓的案例：【真实病例】13岁得了双相并休学，又无法被催眠修复创伤，但这种特殊方法能使他快速复学
可见，除了服药和接受深度催眠下病理性记忆修复之外，外部环境的改变也可对精神病性症状发挥治疗作用。
基于以上的发现和理解，我们在临床实践中对精神病性症状的本质理解得更加深刻了。希望抑郁症患者的精神病性症状不再给患者、家属带来恐惧！
参考文献：
1、《沈渔邨精神病学》，陆 林编著，2018年
2、《精神病性抑郁》，于靖，2000年
3、《儿童期创伤对青少年精神病性体验的影响:心理弹性的调节效应》，郝以辉等，2019年
4、《家庭功能对精神病性体验的影响：人际适应和孤独感的链式中介作用》，王东方等，2019年
5、《抑郁症伴精神病性症状患者童年期虐待与心理弹性水平的病例对照研究》，杜洋，2019年
6、《伴与不伴精神病性症状的重度抑郁障碍患者 人口学和临床特征比较》，梁军等，2010年
7、《伴精神病性特征抑郁症患者自杀未遂的危险因素》，段艳平等，2013年