口疮的内治法

口疮的内治法

□ 张苍 首都医科大学附属北京中医医院

　　口疮病小难治，让不少医生挠头。笔者花费大量精力，查阅古籍，结合自己的临床经验，分析整理形成了这篇学习笔记，内容涉及口疮的因机症治。口疮一病内容甚多，其典型表现是口腔黏膜出现破溃、伴有疼痛。本病病因多样，根据其临床所见症状，大致包含现代医学的口腔溃疡、阿弗他口腔炎、口腔扁平苔藓、黏膜白斑、白塞氏病等。

　　临床表现

　　口疮为人所习见、共患，其典型表现即口腔黏膜的糜烂、溃破，伴有不同程度的疼痛感、烧灼感。而“人之口破，皆由于火，而火必有虚实之分，色淡色红之别。虚火血色淡白，斑点细陷，露龟纹，脉虚不渴。实火色红，而满口烂斑，甚者腮舌俱肿，脉实口干。”（《杂病源流犀烛·卷二十三·口齿唇舌病源流》）若查脉象，则多见“寸部脉数，主热上壅。烦躁咽干，客热烦渴，头疼口疮。”（《订正太素脉秘诀·卷上·寸口上焦脉》）以热在上焦也。

　　病因病机

　　最早的关于口疮的论述见于《内经》：“膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜……胃之水谷，不得传输于下，则令肠膈塞而不便，上则令口生疮而糜烂也。”这实际是心肾水火不交的一种表现。后世对口疮的论述甚多，然以《内经》为肇始，总以火立论，热盛则肉腐，无此一步，何以成疮？口疮多见于成人，也见于小儿。

　　小儿口疮成因有三。其一，宿禀胎毒；其二，将养过温；其三，乳母过食煿炙。“小儿血气盛，若将养过温，则心有客热，熏上焦，令口生疮。”（《诸病源候论·卷之五十·小儿杂病诸候六口疮候》）“小儿若宿禀胎毒，或乳母过食煿炙，热蕴心脾，不能发泄，亦会发生口疮。”（《赤水玄珠·第二十五卷·口疮》）

　　成人口疮则有内伤、外感之别，实火、虚火之分。

　　其中论实火，有热病之后，毒气未除，伏热在脏者。如“夫热病，发汗吐下之后，表里俱虚，毒气未除，伏热在脏，热毒乘虚，攻于心脾，上焦烦壅，头痛咽干，故口舌生疮也。”（《太平圣惠方·卷第十八·治热病口疮诸方》）

　　有内生腑热，乘于心脾。气冲于口与舌者，“夫手少阴心之经也，心气通于舌。足太阴脾之经也，脾气通于口。腑有热，乘于心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”（《太平圣惠方·卷第三十六·治口舌生疮诸方》）

　　有经络不通，毒结心脾者。如《太平圣惠方·卷第三十六·治口疮久不瘥诸方》记载：“夫口者，脾脉之所通。舌者，心气之所主。若经络否涩，气血壅滞，则生于热。热毒之气，在于脏腑，搏于心脾，蕴热积蓄，日久不能消散。上攻于口舌，故生疮久不瘥也。”

　　盲目内服金石类药以求长生，也是口疮成因之一。现代人应用各种激素、兴奋剂、强壮药所致口疮即属此类。

　　金元以前医家多从实火论治，金元之后，重视虚火的医家较多，所以然者，补前贤之未备也。如“有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本也。”（《圣济总录·卷第一百一十七·口齿门·口疮》）又如：“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之。如发热作渴饮冷，实热也。轻则用补中益气，重则用六君子汤。饮食少思，大便不实，中气虚也，用人参理中汤。手足逆冷，肚腹作痛，中气虚寒，用附子理中汤。日晡热，内热，不时而热，血虚也，用八物加丹皮五味麦门。发热作渴唾痰小便频数，肾水虚也，用八味丸。日晡发热，或从小腹起，阴虚也，用四物参术五味麦门。不应，用加减八味丸。若热来复去，昼见夜伏，夜见昼伏，不时而动，或无定处，或从脚起，乃无根之火也。亦用前丸，及十全大补加麦门五味。更以附子末唾津调，抹涌泉穴。若概用寒凉，损伤生气，为害匪轻。”（《医贯·卷之五·先天要论下·口疮论》）

　　金元四大家皆能执中致用

　　刘河间曰：有膀胱移热于小肠，而口糜溃烂者，用柴胡地骨散，实者大黄、朴硝以利之，或导赤、五苓，加黄连兼服。大抵口舌生疮，初起不可便用凉药敷掺，恐寒凝不消，久而难愈。必须先用辛轻升散之剂，而后清凉，或视其所因而分治之。或有中气不足、致虚阳口疮者，又当从理中汤加附子治之。此又不可不知也。其治少阴口疮，用半夏散。若声绝不出者，是风寒遏绝阳气不伸也。半夏（一两制），桂（一字），草乌头（一字），上同煎一盏水。分作二服。其效如神。其治太阴口疮，用甘矾散。生甘草（一寸），白矾（一栗子大）。上含化咽津。（《素问病机气宜保命集·卷下·疮疡论第二十六》）寒凉派鼻祖，并非尽主寒凉，强调口疮有虚实寒热，治以补泻温凉，必须因材施治。攻下派之鼻祖张子和用补、用温，而不止于汗吐下。夫大人小儿口疮唇紧，用酸浆水洗去白痂，临困点绿袍散；如或不愈，贴赴筵散；又不愈，贴铅白霜散则愈；如搽寒凉药不效，口中一片白漫漫者，此中焦虚而热不得下降。内服四君子加炮姜、葛根，外以熟鸡子黄同乱发熬油，用绵缠箸头，蘸油洗之，立能止痛取效。（《儒门事亲·卷四·口疮四十三》）补土派祖师东垣非仅知补中，也善用渗利法，使上焦火热从小便解之，重在膀胱、小肠。东垣曰：膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜，好饮酒人多有此疾。用五苓散、导赤散相合服之，神效。滋阴派祖师朱丹溪不止于滋阴降火，同样善于用温：有以土伏火法，有引火归元法。口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤。人参、白术、甘草补土之虚，干姜散火之标。甚则加附子，或噙官桂，亦妙。（《丹溪心法·卷四·口齿七十八》）

　　观此，后世曲解四大家者，可以休矣。

　　口疮内治法

　　口疮常以外治为主，后代医家渐渐重视发病的内因而强调内治的重要性。常用方剂常以角蒿、黄柏、麝香、升麻、犀角、元参、杏仁、大青叶、五倍子、龙胆草、蜂房等药为主。

　　东汉末年，张仲景撰《伤寒杂病论》，记述：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”（《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》）此为对口疮的最早的治疗方案。寒热并用，补泻兼施，示法度于后人。

隋唐之间，对口疮的治疗经验见多，如孙思邈治膀胱移热于小肠，用柴胡泽泻汤：柴胡、泽泻、橘皮（一作桔梗）、黄芩、枳实、旋覆花、升麻、芒硝（各二两）、生地黄（切，一升）。上九味，咀，以水一斗煮取三升，去滓，纳硝，分二服。又疗伤寒、口疮、烂者用升麻汤方：升麻（一两），甘草（一两炙），竹叶（切五合），麦门冬（三分去心），牡丹（一分），干枣（二十枚擘）。上六味切，以水四升，煮取一升半，去滓（渣），分五服含，稍稍咽之为度。（《备急千金要方·卷十四小肠腑方·小肠虚实第二》）此方，介于竹叶石膏汤、升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤之间。

　　伤寒大家王焘记述治疗心脾中热，常患口疮，乍发乍瘥，积年不瘥方，药用黄芩三物汤加减：升麻（八分），大青叶，枳实（炙），甘草（炙，各六分），苦参（七分），黄连（八分），生干地黄（八分），上七味捣罗，蜜丸，以水服二十丸，日再。忌如常法。（《外台秘要·卷第二十二·口疮方一十一首》）

　　上述方义皆属以苦泄热，以甘缓之，而统于实热之治疗。

　　综合历代医家见解，泄热法为治疗口疮之大宗。而热在心脾为多数医家之共识。

　　同为心脾之热，其在上者，因而越之升散之法、火郁发之。如：升麻散，上膈热壅，口舌生疮，先用此升发。方药：升麻（一两半），赤芍药、人参、桔梗、葛根、薄荷、防风（各一钱）、甘草（五分）、姜一片，水煎，食后服。      又如钱氏泻黄散，治脾家郁热，口甜、口疮，喜饮烦躁。藿香（七钱），山栀仁（一两），石膏（半斤），甘草（二两），防风（四两），上锉。同蜜、酒微炒香。为细末，每服二钱。水一盏，煎清汁饮。（《医灯续焰·卷五·火病脉证第四十九·附方》）

　　强调热盛，当清泻下行者，清泻心脾为其主流，如：泻心导赤散，治上发口糜，下泄即止，及至下泄，口疮即愈，上下相移，此心经实热。方药：生地、木通（各二钱），甘草梢、淡竹叶（各一钱），川连（五分）。口糜发时，先服此数剂。（《彤园医书（妇人科）·卷三·呕吐哕泻·口糜下泻》）

　　从肺、肝、小肠论治者也很多，如治咽喉唇肿，口舌糜烂，疳恶口疮。药用大青叶、升麻、大黄（锉，炒，各二两），地黄（生，切，焙，三两），上为末，每服二钱，水一盏，煎至六分，去滓，温服，微利止。（《严氏济生方·咽喉门·咽喉论治·大青汤》）

　　左肝右肺，水火升降之路不通，肝胆火郁于上焦，也是口疮成因，肺肝之火也被关注。青液散。治小儿重舌及口疮。青黛、朴硝（各一钱），龙脑（一字）。上为细末，用蜜调。鹅翎蘸少许敷之。（《医灯续焰·卷十六·小儿脉证第七十八·附方》）

　　大肠为阳明之主，大肠不降，肺气不降，也成口疮。治大肠实热，便结脐痛，口疮。方药：橘皮、竹茹、黄芩、山栀、黄柏（各五分），芒硝、茯苓（各一钱），生地黄（三钱），姜、枣煎服。（《医灯续焰·卷十八（补遗）·口唇·附方》）

　　从另一个角度看，口疮属火见于上之象，既可以用引火归元法，还可以用重镇法，如治元脏虚冷上攻，口疮，巴戟散方：巴戟天（去心一两），白芷（半两），高良姜（为末一钱匕）。上三味，捣为细散，用猪腰子二只，去筋膜，每一只，入药散一钱匕，用湿纸裹煨熟，乘热去纸，以口吸热气，有涎即吐，候冷细嚼服之。（《圣济总录·卷第一百一十七·口齿门·口疮》）是引火之意。

　　又如戴复庵云，下虚上盛，致口舌生疮，宜用镇坠之药。以苏子降气汤，或盐汤下养正丹，是重镇之意。

《中国中医药报》2021.