根除风湿类风湿，桂枝芍药知母汤

中医高手低手的区别是什么？可能就是能力值的区别，经方当然是中医高手的最爱。中西医各有所长，因而，很难说某种选择一定是正确的，某些选择一定是错误的。唯一能够评判的，就只能是结果。

女，56岁，昌乐南郝人，15年9月10日初诊。

该患自述，症状愈发严重遂到处就医，经她人推荐，询治于余。

现在我处理病人的方式，问诊病人时会刨根究底。光这样来回问谈之间，费了一个多小时。又表达了我的看法，因为风湿、类风湿都各有不同的病机，大多是风寒、寒湿、湿热夹杂症结，需辩证用药内外兼顾方能根治。

察之：面色黄白，虚弱疲惫状，全身潮湿，虚汗出不止，双膝关节疼痛肿胀，屈伸不利。现病史：从去年子宫肌瘤手术后即如此，突发风湿关节病。病已2年余，进行了各种治疗，却也没有眉目。反复检查并未发现不良，各项指标均在正常的范围。连续求治4个月不断喝中草药，效果不佳，每遇天冷或变天身上酸几几。刻诊：见恶风发冷，全身潮湿。身沉重倦怠，长期整天想睡的状态，又述乏力怕冷。食纳减退，渐至出现贫血貌，运动常出汗。口苦、心烦、不呕不渴。下半身冷，关节痛处微肿，遇凉后增剧尤甚，走注疼痛如针刺，刻不可忍。夜间失眠，覆被痛减，夜睡覆被而汗出甚多，被褥潮湿，小便频频，大便干燥。舌苔薄黄、脉浮。

又说，我这个腿疼怎么办？能不能先给我止止疼啊。一说，皆是老生常谈的问题啊！患者诚心来就诊，机遇难得，这叫机会。但往往治病与时下浮躁和急功近利之间的矛盾，必然出现一个不对等的医患沟通问题。这些，思想教育工作，难啊！愿意为病人费这般心思的，都太耗费心神了。

拒之门外这种做法，显然又不是真的人道主义做法。又思少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。如实相告：一开始调理，需要医患之间信任合作，治疗更需有耐心。前提是：你心里有，我才能给你更多如愿获得。尽管放心进治，到时候安心吃药吧。

诊断：此即《内经》所云“风寒湿痹”之候。究其病机：太阳中风少阴虚寒，少阳阳明郁热之证。六经辨证：辨为太阳少阴合病兼少阳阳明。

治疗核心在辨证施治，辨方证，而后方证相应。《伤寒论》原条文说：“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。少阴之为病，脉微细，但欲寐也。太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”。桂枝汤是古代强壮补益剂，治疗术后自汗，见虚汗出不止，全身潮湿，是为正治。凡欲睡想睡的萎靡状态，但欲寐，少阴病形悉具，四逆剂主之。又如表邪未解、卫阳已虚之证，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者用桂枝加附子汤主治。又见，下半身怕冷，膝关节疼痛肿胀，全身潮湿是水兼阳气不足，回阳温经散寒以定痛，更把附子乌头来加上。凡口苦心烦、郁证，柴胡剂主之。凡郁热，大便燥之证，芍药知母之小大黄对治。

综合来看，反复考量，破了那些个条条框框，完全遵从内心意愿，桂枝芍药知母汤与上述病机相吻合，证据确凿，就这么一锤定音，一拍即合。

按《伤寒论》剂量，又按当代考古所得，汉代一两约等于现代15.625克，现代分析，即原方剂量近似值为60克-75克。炮附子大量对于寒湿疼痛症状有明显疗效，但临床刚始治时，开始不知患者药力耐受如何，不敢多用，安全第一。

是故一诊，用方：川桂枝60  赤芍药45  北知母60  生麻黄30  辽防风60  浙白术75  炮附子30   炮川乌30   炮草乌30   辽细辛30  生甘草30   鲜生姜片80  柴胡60  黄芩45  另加乌大枣12枚以调口味。几副？心想三副就够多了，估计一定也可以管用的。

随口叮嘱煎煮方法，用急火烧开大概得40分钟，可将上方番煮一次，煮开后熬超过半个多小时吧，然后共兑入就可喝了。一天半一付，每日三次服。再又说道：每次喝感觉都是口舌麻酥酥，然后是手足麻几几，后感觉至全身麻酥酥的，都是正常反应，不要害怕啊。

二诊：病情已明显好转，一剂知，出汗减少，口苦心烦没有了，大便甚畅，双膝关节疼痛肿胀减缓。病人又说：喝完后约三十分钟，微微汗出，感觉口齿舌麻几几，双下肢至上臂麻几几，肢体暖和，恶寒减轻均轻快不少。

得知药后微微汗出，我心中暗喜。汗出可使营卫不和的邪汗自止，桂枝汤方取正汗以祛邪汗的用意，也就不言而喻了。少阳胆经郁火已去，柴胡半斤黄芩三两减去就行。

予处方：川桂枝60  赤芍药45  北知母60  生麻黄30  辽防风60  浙白术80  炮附子60   炮川乌60   炮草乌60 辽细辛30  生甘草30  鲜生姜片100   乌大枣12枚。3剂，二天一付，都一清二楚了，即兴而归。

三诊：诉喝完药后感觉头一直晕，下肢也有些酥软。这个身痛双膝关节疼痛肿胀大减，慢慢地感到有点不怎么怕冷了。但患者还觉得不过瘾？仍感下肢两侧痛，嫌慢。嫌中药难喝。

余告：人一生，很多时候，该做什么就是不想做，也不得不做。再吃一吃试一试吧，只要能汗退了，暖和了，腿疼也就好了。

量变能发生质变。附子本是火中精，火能治水，乌附毒药，非病重不用，故也。处方：川桂枝60  赤芍药45  北知母60  生麻黄30  辽防风60  浙白术80  辽细辛30  生川乌100  生甘草30  鲜生姜片100  上好蜂蜜一斤 乌大枣12枚。3剂，二天一付。

四诊：自诉三剂大效，肿消痛失。服下半小时后觉麻涩味浓烈，口舌发麻后背酥几几，头晕有点喝醉酒的感觉。慢慢地感觉胸口有股热流，象有一团火在胸口，有些想吐，有些心慌但不强烈，人感到无力。心想这生川乌还真有效，要的就是微微中毒。相对“真中医”来讲，没有一颗大心脏，真的干不了的，尤其是如今的大夫。

我看她当时的表情很复杂，患者对神奇的方药、更是敬佩不已。续进3剂拿着药走了，一直没有消息。隔了一段时间，我问可好了？好了，都不痛了，全身暖和和。就没再复来……。

中医药疗效高不高呢？我说是很高的，也是很多年前就讨论过的了，经方用好了，别的治法基本看不上。完全是真心话，证之临床确实如是。临床几副中药治愈些疑难毛病，也是很平常不过的事儿！