肠外营养液中能加多少钾和钠？这7个关键因素别忽略
作者：东莞康华医院 吴永瑞
脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，常用于“不能或功能不全或被禁忌经口/肠道摄入营养的成人患者补充营养”。
与全营养混合液（TNA）不同，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液属于即用型、预混式、多腔袋形式的商品化肠外营养“三腔袋”，输注前挤压营养袋，使各组分相互混合即可输注。其内含有人体代谢所需的基本营养素，且配比相对标准化，适合于病情稳定的患者。
但脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液微量营养素不够全面、宏观营养素单一，有时需要额外添加不同的营养组分以满足临床需求。
表1 脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液营养成分表
但额外添加不同的营养组分应充分考虑添加药物的稳定性、相容性，并计算袋内原有组分含量，不能盲目随意添加，以避免造成阳离子浓度超标等影响稳定性的情况。下面这张处方就给我们“上了一课”。
处方分析：按本处方配置，会导致阳离子浓度超标。根据《肠外营养配制中国专家共识》：
肠外营养中一价阳离子（Na+、K+）浓度应小于150mmol/L；
二价阳离子（Ca2+、Mg2+）浓度应小于10mmol/L。
而本条处方中，一价阳离子（Na+、K+）浓度约为160mmol/L，二价阳离子（Ca2+、Mg2+）浓度约为11mmol/L[计算阳离子浓度时不能忽略脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液本身已有的电解质含量，详见图1]。阳离子浓度过大会极大地影响脂肪乳的稳定性，输注后可能导致呼吸衰竭，甚至危及患者生命。
图1 阳离子浓度计算公式
拓展知识
脂肪乳剂属热力学不稳定的非均相分散体系，易出现分层、转相、合并和破乳等变化，脂肪乳一般选用卵磷脂作为乳化剂；由于磷脂分子的电离和吸附作用，油水界面带有一定量负电荷，由于静电吸引，负电荷外层又吸引了一层正离子，油水界面双电层间的电位差使油滴之间相互排斥，电位差越大，油滴越稳定。
阳离子可中和脂肪乳滴表面的负电荷，可改变脂肪乳的膜电位，导致乳滴聚集而破坏其稳定性，且阳离子浓度价位越高对脂肪乳稳定性影响越大。
那么，除了电解质，还有哪些因素可以影响肠外营养的稳定性和相容性呢？
pH
溶液pH值影响脂肪乳油水界面双电层间的电位差，随pH值降低，电位差逐渐缩小，乳剂趋于不稳定。研究表明，常用的TNA配方pH值对脂肪乳稳定性的影响小，可忽略不计。但脂肪乳的储存时间延长和TNA中的酸性物质可致体系pH值降低。
用药建议：配置好的TNA的贮存时间不宜过长（24小时内输完）。
葡萄糖浓度
稳定的脂肪乳注射液pH值介于6-9之间，酸性的葡萄糖注射液会影响TNA的稳定性，当pH低于5.0时，脂肪乳不稳定。而浓度越高的高渗糖（如50%葡萄糖）还可使脂肪乳颗粒空隙消失，产生凝聚。药典规定葡萄糖溶液的pH值规定在3.2到5.5，但厂家不同、批号不同，葡萄糖输液的pH值会存在差异，所以肠外营养液中葡萄糖溶液的来源、浓度以及体积都将对脂肪乳的稳定性造成影响。
用药建议：TNA中的葡萄糖终浓度控制在3.3%-23%；严格按照“全合一”的配置顺序进行配置，勿将脂肪乳与葡萄糖直接接触。
氨基酸浓度
由于氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，因而可以作为pH缓冲剂调节TNA的pH。从稳定性的角度考虑，氨基酸浓度越低，脂肪乳趋于不稳定。
用药建议：TNA的氨基酸浓度≥2.5%为宜。
脂质过氧化因素
脂肪乳的脂质过氧化也是脂肪乳不稳定的一个方面。脂质过氧化会加剧受创等处于应激状态组织被破坏，导致炎症反应、免疫系统遭到破坏，进而影响肺、肝脏、心脏和肾脏功能。某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生。
用药建议：
优先选用中/长链脂肪酸脂肪乳及含有维生素E的脂肪乳剂。
应用透气较少的多层袋、避光和应用避光装置等可减少输液中过氧化物的产生。
配伍不当产生沉淀
1、磷酸钙沉淀：磷和钙是人体每日必须摄入的元素，所以营养液中通常要加入这两种成分，但两者却不能无限相容，磷酸氢钙是最危险的结晶性沉淀，有研究表面，当钙、磷浓度乘积≥75mmol/L时可能会发生磷酸钙沉淀。
这种沉淀可能引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危急生命的严重不良反应事件。另外磷酸钙沉淀的形成与两者浓度、溶液pH、氨基酸中磷酸盐含量、氨基酸浓度、钙和磷添加剂的形式、混合顺序、温度、配液者的操作等多种因素有关。
用药建议：
推荐优先使用甘油磷酸钠和葡萄糖酸钙作为磷和钙的来源；
如使用无机磷酸盐（如复合磷酸氢钾注射液），推荐使用钙磷相容性曲线判断是否可能生成沉淀；
计算钙盐和无机磷酸盐的浓度，应按照两种混合时浓度计算而不能按照最终浓度计算；
如需使用无机磷酸盐，但无法保证钙磷相容性时（没有相关的钙磷相容性曲线或其他证据），建议单独输注磷酸盐。
2、草酸钙沉淀：是极不稳定的维生素C降解成草酸后与钙离子结合而成的不溶性微粒。维生素C的化学性质不稳定，易降解为草酸并与钙离子形成草酸钙沉淀。
用药建议：
不推荐将额外（多种维生素制剂之外）的维生素C注射液加入TNA中，如需要应使用其他途径补充。
此外当使用碳酸氢钠制剂不可与钙盐直接接触，且应警惕碳酸钙沉淀生成。
维生素的降解
空气中的氧气、包装材料的空气透过率、光照等多种因素都会加速维生素的降解，尤其是一些极不稳定或极易氧化的维生素，（如维生素A、C、E等），其中，维生素C是TNA中极不稳定的一个成分，极易氧化，一般在混合后几分钟就损失10%-30%，并随着时间的推移含量持续下降。此外，一些制剂中的辅料也可能影响维生素的稳定性。
用药建议：
在配置完成后尽量排尽营养袋中的空气。
有条件的话、在储存、运输及输注过程中避光。
有条件的话，选用多层袋，减少空气透过率。
TNA在24h内使用，不可过长放置。
微量元素的相容性
关于微量元素在TNA中的相容性，目前了解不多，有少量报道了多种微量元素制剂在TNA中存在变色现象，可能与金属络合物的形成有关，但对机体的影响尚缺乏相关研究。
用药建议：
推荐TNA中添加微粒元素后，应在24小时内输注；
如配制当日不输注，则微粒元素应在输注前再行添加；
需按药品说明书要求贮存及添加微粒元素。
总之，全肠外营养混合液，是在空气净化环境下，将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、电解质等营养素按比例置于密闭的3升袋混合配制后，通过中心静脉或周围静脉输注进入机体。
影响肠外营养液的因素很多，在全胃肠道营养液的配制过程中、配制完成后、病人使用前，药师应该承担职责，注意观察营养液的稳定性，确保全肠外营养液的安全。
审稿专家：东莞康华医院 主任药师 王树平
以上为“药品安全合作联盟”志愿者的原创作品