前言：大出血是战创伤的主要死亡原因，出血管理是战场伤亡管理的基石。法国在“新月形沙丘”行动，向萨赫勒地区派遣约4000名军人，与该地区内的马里、毛里塔尼亚、布基纳法索和乍得等国的军队协同作战，共同打击恐怖主义。由于该地区纵深长面积大，超出了北约卫勤保障条令规定的医疗后送时间轴线要求，因此法军做出决定，在战场上靠前部署血液制品，并在第2级救治阶梯入院前实施血液制品输注伤员。本文对此做相关介绍。
战伤通常具有损伤程度严重的特点，在最近的冲突中，大多数是由爆炸引起的。一项评估研究显示，2003-2004年和2006年期间的平均ISS评分分别为27和37分。在伊拉克和阿富汗冲突中，战斗伤员呈现多处受伤，每名伤员平均有4.2处受伤。这些损伤大多是出血性的，与烧伤伤员相比，爆炸伤伤员大量输血的发生率增加，分别为9.6%和4.0%。伤员必须迅速转移到有手术能力的医疗单位。根据北约联合卫勤保障条令，这些伤员最好在受伤后的第一个小时内，或至少在第二个小时前，由一个外科小组进行损伤控制手术。来自阿富汗战场的数据显示，“黄金一小时”内后送往往预后更好。尽管如此，战争伤害后的绝大多数死亡仍然发生在到达医疗机构之前，其中四分之一的死亡是可以避免的，90%的死亡是由出血引起的。这些发现促使一些院前医疗救护体系推广“远程损伤控制复苏”(RDCR)概念。基本上，这个概念依赖于院前环境中损害控制复苏(DCR)原则的实施。DCR已经证明了其在战争伤亡控制方面的有效性，现在已被用于许多地方创伤中心。除了控制出血(止血带、止血敷料、骨盆稳定)之外，它还包括早期使用血液制品，特别是血浆，低血压复苏以保持微循环灌注，保温，以及止血药物，如氨甲环酸的使用等。
法国武装部队自2013年2月以来一直部署在萨赫勒地区，执行“新月形沙丘”行动。联合行动区面积为500万平方公里，包括五个国家(毛里塔尼亚、马里、布基纳法索、尼日尔和乍得)。伤员发生点和第2级救治阶梯之间的医疗后送由医疗后送小组通过旋翼或固定翼飞机进行。
在目前部署了法国军队的萨赫勒地区，伤员发生点和第2级救治阶梯之间的后送时间距离跨度比在阿富汗行动以及北约卫勤保障条令规划时间线更长。在这个500万平方公里的区域内，Carfantan等人报告了“alpha”伤员的后送持续时间中位数为145分钟，“bravo”伤员的后送持续时间中位数为205分钟。而在阿富汗行动期间，北约部队后送的平均时间为50分钟，二者形成鲜明对比。2016年，法军卫生领导机构决定允许在第2级救治阶梯前的战术环境中对伤员进行输血治疗。法国冻干血浆(FLYP)已被部署在第1级救治阶梯，此外除了FLYP，医疗后送小组进一步配备了红细胞。这些血液制品是在更广泛的医疗救护视角下提供的，旨在通过使用早期止血工具(止血伤口敷料、交界部位止血带)、允许性低血压、使用去甲肾上腺素限制血管舒张和氨甲环酸，尽早解决凝血病和出血性休克。战场输血标准是与心率> 100/分钟、动脉压< 90mmHg、严重可视性出血相关的穿透性损伤。该研究的目的是描述该政策实施第一年的战场输血情况。
在2016年4月至2017年4月的“巴尔干”军事行动期间，对被后送到第2级MTF的伤员进行描述性的、前瞻性对比研究，所有在战斗中受伤并被归类为“alpha”的联军士兵都被纳入研究。来自战场(第1级救治阶梯，院前医疗后送)和第2级救治阶梯的伤员数据被汇总到 Excel表格中。前瞻性收集的数据包括伤员年龄、性别、国籍、损伤机制、受伤部位、损伤严重程度评分(ISS)、北约紧急分类、损伤时间、第1级救治阶梯干预时间、医疗后送干预时间、第2级救治阶梯入院时间、输血产品的类型和数量、24小时死亡率和输血引起的不良反应。
（备注：根据北约战场伤员分类方法，alpha伤员被认为是需要紧急后送的，需要在90分钟内进行内科或外科治疗；bravo 伤员被认为是优先后送伤员，通常要求在4小时内完成外科介入治疗；Charlie 伤员被认为是常规后送伤员，可以等待24小时进行后送）
在研究期间，共有188名伤员被后送。在这些伤员中，29人被归类为α类伤员，其中1名伤员的数据不可用。最后，对28例α类伤员进行了分析。这些伤员平均年龄为28岁[23–29]。大多数是男性(27，96%)。外伤多为穿透性损伤(27，96%)，外伤机制主要为爆炸(16，57%)。每名伤员受伤部位的中位数为2，骨盆和四肢是最常受伤的解剖部位。12名伤员表现为活动性外部出血(43%)。7名伤员(25%)已经在战场上输血。战场输血时间从75分钟到192分钟不等。这些伤员总共进行了22次输血，输血最多的血液产品是血浆。大多数输血发生在医疗后送期间(15.68%)。没有因输血引起的并发症的报告，但有两例血浆输注失败。
在生理状态方面，野战输血伤员和非输血伤员之间没有显著差异。然而，接受输血伤员的受伤部位明显多于非输血伤员(中位数为3对2，p=0.04)，损伤严重程度评分较高(中位数为45对25，p=0.01)，在第2级救治阶梯时输血次数较多(100%对24%，p=0.02)。当比较血浆输注时间时，伤员在战场上输注的时间有缩短的趋势:151分钟对204分钟[171–431](p=0.07)。
法军实践研究表明，实施早期野战输血计划是可能的。事实上，在研究期间，25%的alpha伤员已经在战场上输血。战伤出血仍然是战场上可预防死亡的主要原因，野战输血是战场出血伤员管理的重要手段。战伤出血通常是多处创伤损伤的结果，且多为穿透性损伤。在本研究中，观察到96%为穿透性损伤，每个伤员平均有2个致伤部位。这些结果与来自伊拉克和阿富汗的数据一致。DCR的主要目标之一是解决急性创伤性凝血病(ATC)，该病可能在受伤后早期发生，特别是在复苏液输注导致凝血因子稀释之前。这是一个与损伤严重程度相关的过程，与不良预后密切相关。任何缩短从受伤后到接受血液制品管理的时间延迟的策略都可以改善伤员预后。因此，远离战场一线的血液制品供应可能是增加伤亡的一个重要因素。大量数据表明，急性创伤性凝血病(ATC)在受伤后很早就出现了。一项前瞻性观察研究调查了45名严重创伤平民伤员的现场凝血功能，结果显示56%的伤员凝血状态异常，且与损伤的严重程度相关。该研究发现，入院时96%的伤员出现凝血障碍恶化。因此，早期ATC治疗能力可能会影响伤员生存预后，并且已经证明早期红细胞和血浆联合使用对平民创伤患者和受伤士兵都有裨益。一项前瞻性观察性多中心的严重创伤输血(PROMMTT)研究表明，早期输注血浆和血小板(到达创伤中心后几分钟内)与入院后6小时存活率的提高有关。尽管入院后早期提供血液制品对创伤中心来说是一个真正的后勤挑战，但这将成为未来的认证标准。这一目标在战场上更难实现，推进早期战伤输血是军事卫生服务的一项重大创新举措。
法国军事卫勤保障(FMMS)原则是将医疗保障尽可能靠近受伤点，FMMS建立了从受伤点到本土医疗设施的全面医疗后送链。FMMS实施北约标准级别的分级救护:第1级救治阶梯主要是部署到作战部队的医疗队（组），第2级救治阶梯主要是前沿外科手术队，第3级救治阶梯主要是战斗支援医院，第4级救治阶梯主要是法国本土的军事教学医院。其中第2级救治阶梯是FMMS的基本外科单位，其目标是在伤后2小时内进行损伤控制手术，以及在伤员转移到法国本土前的24小时内开展损伤控制手术。第2级救治阶梯可使用袋装的红细胞进行输血，FMMS选择提供一种冻干血浆(FLYP)，可在室温下储存2年，并可在6分钟内复原。FMMS通常选择不在海外提供血小板，而是使用现场采集的全血来满足需求。在反恐轻足迹的背景下，新月形沙丘部队的成员不得不部署在远离手术支持的艰苦地区执行作战任务。在“新月沙丘”行动中，Carfantan等人报告了“alpha”伤员到第2级救治阶梯的中位后送时间为145分钟，而在萨赫勒地区“bravo”伤员的中位后送时间为205分钟。在阿富汗行动期间，北约部队撤离的平均时间为50分钟。在该研究中，第2级救治阶梯的平均后送时间为145分钟。第2级救治阶梯的后送时间延长可归因于距离、天气或敌人活动。因此，这种延迟显著增加了第2级救治阶梯的首次输血时间。在该研究中，受伤和血液制品给药之间的第2级救治阶梯输血时间，红细胞为222分钟，血浆为204分钟。自2016年以来，输血策略已在“巴尔坎战区”进行了调整，以允许受伤后更早输血。有机构声明要求在第2级救治阶梯入院前开始血浆和红细胞输注。在该研究中，作者认为在第2级救治阶梯入院前提供血液制品是可能的，并且可以减少第一次输血的时间，从75分钟到190分钟不等。这一结果与其他一些研究报道一致，这些研究显示在最初3小时内输注血浆有利于伤员存活。研究人员没有发现野战输血伤员和战地非输血伤员的心率和收缩压有任何差异。这项观察表明，医生决定在战场上输血是基于视觉出血的重要性和“严重出血”的标准，而不是生命体征。与战地非输血伤员相比，这与野战输血伤员的受伤人数和基础设施服务水平较高是一致的。研究还发现，在战场上输血的伤员在第2级救治阶梯中接受的血浆和全血明显多于其他伤员，这表明损伤严重程度更高。最常用的输血产品是血浆。这可以用以下事实来解释:FLYP在战场上的所有医疗单位(第1级救治阶梯和医疗后送)都可以立即使用，并且易于输血:它可以在不到6分钟的时间内重建，并且与每种血型都兼容。
在该研究中，野战输血的主要场所是医疗后送平台，而不是第1级救治阶梯。这可能是因为第1级救治阶梯单位必须在输血前采取行动维持伤员的生命，包括损伤点安全检查、战术止血、血液动力学复苏、氨甲环酸给药等。研究人员强调，院前救护阶段的绝对优先事项是尽快让伤员接受外科治疗，因为外科止血是彻底控制大出血的唯一方法。因此，与战斗部队一起部署的医疗队要试图尽快启动医疗后送。相比之下，如果伤员在手术前需要输血，后送救护提供了开始输血的最佳机会。事实上，高质量的证据表明，失血致死的中位时间发生在医疗救护的前两个小时。然而，这种程序不应延误医疗后送，而应在后送事实上被延误的情况下进行。此外，研究人员没有发现在战场上输血的伤员和未输血的伤员在第2级救治阶梯后送延迟方面有任何差异。理论上全血可能是最好的创伤复苏液，因为它比使用成分的重组全血含有更少的添加剂和抗凝剂。FMMS开发了一个“名为“Warm and Fresh”的白细胞现场输血项目，为特种作战部队提供血液。只有当一名士兵需要输血时，就会在战场上采集血液，献血者是一名没有受伤的同伴(血型尽可能相同)，并立即输血给伤员。在实施之前，该工作底液收集和输血程序需要事先进行专业团队培训。在该研究中，在第2级救治阶梯入院前，对7名伤员进行了22次输血。没有并发症的报告，表明这个实施的计划是安全的。在海外行动中，第2级救治阶梯麻醉师负责与法国军事血液研究所的专家保持长期的血液警戒关系，以管理任何不良反应。实现了军事行动期间交付血液产品的可追溯性，这是一个优先事项。医疗后送和第1级救治阶梯团队必须遵守良好的医院输血规范。在该领域使用血液制品的相关风险之一是ABO不匹配。有了压力和疲劳，就可能出现人为错误。2008年后，英国军队在阿富汗的旋转翼医疗后送平台上实施了这样的政策，在2006年至2011年间的1592名战争伤亡人员(310人输血)中，他们在倾向得分分析后发现，早期使用血液制品与死亡率下降50%相关。在民间实践中，院前输血已经在许多偏远地区使用。在挪威的直升机服务中，血液产品已经部署在飞机上，包括2个冻干血浆和2个单位的红细胞。航天医学研究所的输血方案计划为出现活动性和不可压缩性出血的不稳定伤员输血1单位新鲜全血。
需要注意的是，战场损伤控制复苏今天应该寻求组织灌注和凝血稳态的恢复，而不要分散救护人员对出血控制等救命干预措施的注意力，并尽早将伤员带到手术现场。该研究表明，这种策略允许在伤后3小时内给予使用血液制品，这一时间间隔已被证明能改善出血伤员的预后。根据FMMS战略，FLYP目前是战场上的一线血液产品。一旦有可用的灌注液，只要出血可见或可疑，就应立即更换灌注液，因为最近的数据表明，首次血浆复苏会减弱纤溶作用。
参考资料：略
