国医名师郝万山：一个方子在七种疾病中的灵活运用

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第602篇，医路漫漫 青竹相伴。
来源｜伤寒论经方学堂

 导读 

“柴胡桂枝汤”的临床应用。

“柴胡桂枝汤”是《伤寒论》中治疗太阳和少阳并病的方剂。有同学说少阳和太阳同病，用小柴胡汤不就可以了吗，为什么要用柴胡桂枝汤呢？今天由首都国医名师郝万山教授为大家讲一讲什么情况下一定要用柴胡桂枝汤。

柴胡桂枝汤证原文
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，
微呕，心下支结，外证未去者，
柴胡桂枝汤主之。
  本证成因
太阳表证未除，邪气又入少阳，并兼太阴表证。
  主证病机讲解

发热微恶寒，属太阳表证，恶寒曰“微”，知发热亦微，提示太阳表证已轻。
支节烦疼，即四肢肌肉和关节剧烈痛，“烦”字在这里可以当作“剧烈”讲解。一般把此证说成是太阳表证。
但是既然太阳表证轻微，为什么反而出现四肢肌肉和关节剧烈疼痛呢?
《伤寒论·太阴病篇》：“太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈”。仲景明言太阴中风，当是太阴所主的四肢末梢被风寒邪气所伤而导致的证候，其临床表现是四肢剧烈疼痛。皆因四肢末梢为人体的外周，所以应当属表，脉应见浮象。
本证如果脉由浮而转微，依照《黄帝内经》“大则邪至，小则平”的说法，这就是邪气退的表现。
脉由沉涩而转为端直以长，则是正气恢复的表现，正复而邪退，因此是太阳中风将要自愈的指征。
如果表证不能自愈，应当如何治疗?
第276条说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。
什么样的太阴病才可以见到脉浮?只有风寒之邪侵袭四肢所致的太阴中风证才可以见到脉浮。
因此第276条的完整意思是：太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。也就是说，仲景用桂枝汤来治疗“太阴中风”。
微呕，病机与少阳病胆热犯胃的喜呕相同，但呕吐为微，提示少阳之邪不重；心下支结，是少阳经脉受邪，经气不利所致。
《灵枢·经脉》说：足少阳之脉，“是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧”，可见这里的心下支结，和心胁痛不能转侧相比较，还应是少阳经气不利之轻者，于是提示少阳之邪尚浅。
由此可见，本证属太阳少阳之证俱轻，又兼太阴四肢被风邪所伤而出现的四肢剧烈疼痛。
邪入少阳，则须和解，如果单治少阳，虽然可以疏达太阳表邪，但太阴四肢之风寒邪气难解，因此必须配合桂枝汤疏通经脉，驱除四肢末梢的风寒邪气。
这就是为什么没有只用小柴胡汤来治疗此病的原因。
  治疗原则

和解少阳，兼以解表。
柴胡桂枝汤
  方义
本方为小柴胡汤、桂枝汤各取半量，合剂而成。以小柴胡汤和解少阳，通利枢机。以桂枝汤调和营卫，解肌祛风，以治太阳之表，并疏通经脉，祛除四肢末梢的风寒邪气。
  治疗原则
郝万山教授临床用本方主要治疗以下几个方面的病证。
▶1. 外感病
治疗外感病。既有少阳不和，又有太阳表证和四肢疼痛者。
▶2. 肝胆疾患

治疗肝胆疾患。如慢性肝炎、胆囊炎、胆道结石等又伴见四肢关节烦疼者。
▶3. 痹证伴肝气郁结
治疗痹证伴肝气郁结者。
▶4. 神经症、心身疾病
治疗神经症、心身疾病。出现周身窜疼，疼无定处，又找不到器质性病变的原因者。
▶5. 精神抑郁
治疗精神抑郁。躁狂症的抑郁发作，用本方和温胆汤、《备急千金要方》的定志小丸合方化裁，名柴桂温胆定志汤，轻者可单用此方，重者与抗抑郁西药同用，见效快，副作用小，不易复发。
▶6. 脂膜炎
治疗脂膜炎。症见脂肪富集的部位如腹部、大腿内侧，皮肤泛红，出现皮下结节，疼痛，急性发作时可出现发热怕冷、乏力等全身症状，用本方有很好的效果。
▶7. 不安腿综合征
治疗不安腿综合征。症见四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，犹以下肢为重，越是在安静的状态下，症状越重，以至不得入眠。此证可单用桂枝汤治疗，如伴有抑郁等表现，则选柴胡桂枝汤加木瓜、川牛膝等引药下行，方中白芍用量可至30～50克。
过去门诊，经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生，什么地方疼呢，我就要去摸一摸。
大夫，我这个疼你是摸不到的。一会儿胸疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按呢，它又跑到腿上了。捏一捏呢，没准放个屁就不疼了。
我说，那你这个病叫什么呀。
她说大夫，我就是肝气窜的，肝气窜。
这个病当然中医书上没有，西医书上也没有，是北京的老太太们自己起的名字。一生气，这个疼就满身乱窜。
开始用逍遥散没有效果，又用柴胡疏肝散，还没有效果。既然是肝气窜，用疏肝的怎么能没有效呢？
后来我就问刘渡舟老师，刘老说，这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，因为已经有了疼痛了，就涉及到血脉不和的问题，不光是在气分，不光是气郁，所以光疏气，效果并不好，你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤。
用柴胡桂枝汤以后，然后疼痛就减轻很多的。刘渡舟老师也经常用这个方子治疗肝气郁结，又伴有周身窜痛的证候。
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