切脉针灸治疗便秘
导读：本期精读文章摘自俞老早年著作《切脉针灸治癌》
拟方如下：肉苁蓉30g，桑棋子15g，制何首乌15g，山药20g，当归10g，生地20g，桃仁12g，白术15g，郁李仁15g，枳壳15g，紫菀1g，枇杷叶15g，车前子15g角刺15g，草果5g。用药3剂。
四诊：患者可自行排便，但量少，排出困难，考虑桑棋子偏于酸敛故去之，白术加至30g，枳壳改为枳实，加强通便之力，去除草果以免助热。用药3剂。
五诊：患者排便情况进一步好转，量较前增多但口干口苦加重，舌苔较前明显增厚，甚至出现睡眠变差，加重了患者的焦虑情绪，患者要求改药。又改回达原饮治疗。
六诊：病人神清，精神略疲倦，大便成形，仍排便费力，每日一排，需要使用开塞露辅助，口苦口臭，胃纳尚可，睡眠可，小便略黄舌黯红，苔黄厚浊腻，寸口脉沉略弦，人迎脉弱，人迎脉弱于寸口脉，阳脉偏濡。患者虽然寸口脉偏弦，但人迎脉偏弱，而且趺阳脉的力量不足，此虽有实象，但总体辨证以气虚为主，脾气虚失运则痰湿内生，郁而化热。治病必求于本，可从脾气亏虚入手兼痰湿。
切脉针灸取穴：(金针)百会、四神聪、印堂、人迎、胃五针、腹四针、双侧章门、气海、气海旁开1.5寸、双足三里、阴陵泉、三阴交、上巨虚。
中药处方：白术60g，枳实10g，肉苁蓉30g，陈皮10g，法半夏10g，党参15g，茯苓10g，炙甘草10g。以此方案治疗1周。
七诊：病人精神好转，大便成形，排便费力好转，每日一排，1周内仅使用了1次开塞露，口苦口臭有所增加，但未影响睡眠，胃纳尚可，小便略黄。舌黯红，苔黄厚腻，寸口脉沉略弦，人迎脉较前变强，人迎脉弱于寸口脉，趺阳脉偏濡。考虑人迎脉较前变强，而且口苦口臭有所增加，苔仍黄厚腻，针灸取穴减少印堂穴，中药中增加柴胡、黄芩以清解少阳湿热，木瓜羌活以祛湿。考虑排便顺畅，腹部胀满感不明显，可去胃五针，加脐四针以交通脾肾，加梁门以疏通肝气，加关元及关元旁3寸以及天枢、大横以加强通便效果。
拟切脉针灸方案如下：(金针)百会、四神聪、人迎、腹四针、脐四针、气海、气海旁开1.5寸，双足三里、阳陵泉、上巨虚、天枢、大横、关元及其旁开3寸、双侧梁门。
中药处方：白术60g，枳实10g，肉苁蓉30g，陈皮10g，法半夏10g，党参15g，茯苓10g，炙甘草10g，柴胡10g，黄芩10g，木瓜15g，羌活10g。
以此方案治疗1周。
八诊：患者精神好转，大便成形，排便费力好转，每日一排，未使用开塞露，口苦口臭有所好转，偶有心慌，胃纳尚可，小便略黄。舌黯红，苔中部黄腻，旁有花剥，寸口脉略沉，人迎脉较前变强，人迎脉略弱于寸口脉，趺阳脉较前有力。考虑清热祛湿药物伤及血分，去除清热祛湿之品，加制何首乌15g以养血。
拟方案如下：切脉针灸处方：同第七诊。
中药处方：白术60g，枳实10g，肉苁蓉30g，陈皮10g，法半夏10g，党参15g，茯苓10g，炙甘草10g，制何首乌15g。以此方案治疗1周。
九诊：患者精神可，大便成形，排便可，每日一排，未使用开塞露，少许口苦口臭，偶有胸闷，胃纳尚可，小便略黄。舌黯，苔微黄腻，花剥较前减轻，寸口脉略沉，人迎脉与寸口脉齐，趺阳脉较前有力。便秘情况改善，可以出院，但考虑到患者病久，舌黯，为久病夹瘀之象，而且时有胸闷，为胸中气机不畅之象，这些症状与其基础疾病相关，从长期治疗的考虑出发，在中药中加入失笑散及丹参行气活血，带药出院。针灸治疗方案如前。
丨诊治解说
功能性便秘虽属常见疾病，但精神心理疾病导致胃肠神经功能异常而造成的便秘，治疗起来非常棘手。患者5年来在广州各大医院诊治，服用中西药物，甚至为此远赴重洋，均未取得明显效果，由此来看属于难治性便秘的范畴。
本患者辨证方面有一定的难度，初诊时仅从临床表现出发，考虑实证偏多，以湿热为主，给予对证使用清热利湿药物后虽然湿热的表现有所好转，但未能解决主要症状；后结合病程、病机等因素，考虑正虚为主，以养血柔肝祛湿宣肺之品治疗，主要症状有所缓解，但湿热的表现又出现了反复；因此造成主诊医生对辨证方向把握不好，出现了举棋不定的情况，在祛邪和扶正两种治疗原则之间游走，而无所适从。针对这种情况，笔者提出了从脉象上进行鉴别的观点。笔者认为：人迎脉的强弱能够反映阳气的盛衰，趺阳脉的强弱能够反映胃气的盛衰，在面临复杂证候时，多部位的脉象合参非常重要，故古人有三部九候之说。本病人寸口脉虽然不弱，但人迎脉偏弱，跌阳脉偏濡，均为无力之象，因此应该以虚证为主。
在中药选择方面，笔者对枳术丸情有独钟。枳术丸是补土派创始人李东垣引用其师张元素的方剂，其在《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》中重点介绍了枳术丸，认为此方是治疗饮食积滞损伤脾胃的一条良方，并根据不同病因及病机创造出橘皮枳术丸、神曲术丸木香积术丸、半夏积术丸等一系列相关方剂。笔者认为枳术丸攻补兼施祛邪而不伤正，补虚而不呆滞，可以作为便秘的通用处方之一，在此基础上根据中医证型进行加减化裁。
在针灸穴位选择方面，笔者兼顾了共性与个性的治疗。患者以正虚为主，扶正是第一要旨，因此以百会加四神聪这组穴位为主，而且一直贯穿治疗的始终。百会为督脉、足太阳膀胱经交会穴。督脉为“阳脉之海”，四神聪为经外奇穴，两者合用可升举下陷之阳气，适用于所有虚弱之证，尤其是以人迎脉弱者尤佳。这符合患者的发病特点。但患者以便秘为主，也具有其特殊性，因此笔者选择了腹四针和胃五针这两组穴位进行治疗。腹四针包括中脘、双天枢、气海四穴。中脘穴为胃经募穴，八会穴之腑会，手太阳小肠、手少阳三焦、足阳明胃、任脉之会；天枢穴为大肠之募穴；气海穴属任脉。四穴合用善调腹部气机，对于腹部出现的疾病都有帮助，尤其适合腹部气机紊乱出现的胃胀、胃痛、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐等病，因此在治疗患者的便秘症状方面针对性更强。胃五针为上脘、中脘、双梁门、下脘五穴；上脘穴为足阳明胃经、手太阳小肠经与任脉的会穴；梁门穴属足阳明胃经；下脘穴为足太阴脾经与任脉的会穴。胃五针主要用于治疗胃肠动力不足引起的胃满等证。在这里使用胃五针能够加强胃肠运动，促进大便的排出。