嵌顿胎头，第二产程剖宫产（SOGC专家共识第415号）
（2021年6月）关键信息：早期识别可能导致胎头嵌顿情况，对于胎头深嵌的剖宫产做好团队计划可减少并发症。在计划采用“上推（push）”技术使胎头脱离时，确定最有能力执行此操作的人员。采用“牵引（pull）”技术反向臀位牵引使胎头脱离；这种方法比从下往上推胎头并发症少。导言胎头嵌顿（impacted fetal head，IFH）是剖宫产中一个具有挑战性的问题，可导致母婴发病或死亡。安大略省医师和外科医师学院和安大略省产妇新生儿死亡审查委员会（法医委员会）对临床情况的审查表明，需要更好的教育和规划以及基于证据的医疗实践，目的使医疗人员为这种潜在的紧急情况做好准备。定义胎头嵌顿是指在剖宫产过程中，由于胎头深深地嵌顿在母体骨盆中，胎头不能通过常规操作娩出的情况。胎头在骨盆内变形导致手术医生没有足够的空间插入手指来取出胎头。嵌顿可能发生在宫颈完全扩张之前，但在第二产程剖宫产时更常见。发病率剖宫产率持续攀升，据加拿大卫生信息研究所报告，2016/2017年剖宫产率为28.2%，从西北地区的18.5%到不列颠哥伦比亚省的35.3%不等。关于剖宫产时宫颈扩张的统计数据有限，因此，目前尚不清楚宫颈完全扩张的剖宫产在多大程度上影响并发症的发生。在世界范围内，IFH的发生率预计为所有剖宫产分娩的1.5%。由于紧急剖宫产时更容易遇到胎头深嵌，发生率可能高达25%。危险因素的不断增加（包括肥胖和妊娠期糖尿病），可增加胎儿体积，这也导致了相对头盆不称。危险因素与IFH相关的危险因素频繁发生，因此，医疗人员需要技能和知识来应对这种潜在的情况。风险因素可分为三个主要方面，如下所述：第二产程延长指南对第二产程时限的限制越来越少。根据加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南（No.336）:足月自然临产健康孕妇第二产程的可接受总持续时间，初产妇为3小时，经产妇为2小时。如果接受区域麻醉，这一时间分别延长到4小时和3小时。较长时间的难产或用力可导致IFH的发生。胎位不正产程中胎位不正、头不均倾或胎头偏斜会影响胎头下降，并增加IFH风险。在剖宫产时，胎儿头部俯曲，需要安全解除嵌顿，尤其是枕后位时更为困难。阴道助产（Assisted Vaginal Birth，AVB）失败随着产钳辅助分娩的下降，特别是旋转产钳及中骨盆产钳分娩越来越少（历史证明可以安全经阴分娩），导致了更多的第二产程剖宫产。与产钳助产相比，胎头负压吸引助产明显增加，在没有获得胎头最佳位置改变的情况下协助胎头下降，可能导致胎头深嵌产道，但却不能达到阴道分娩目的。避免IFH情况预防和早期识别可能导致IFH的情况是减少产时、产后并发症和对下次妊娠处理的关键。采用循证的产时管理以及仔细评估安全辅助阴道分娩（AVB）的可能性非常重要。产时管理除了遵循循证分娩管理指南外，对于每阶段产程的综合评估也是关键基础。SOGC第336号指南建议在第二产程每小时评估一次胎头下降和位置。早期识别胎位不正及下降失败可提示需要干预。早期识别胎头变形和先露情况以及梗阻性难产的可能性非常重要。安全的AVB可能性评估SOGC建议医护人员在第二产程延长的情况下评估是否需要AVB。包括评估下降进度、胎位、骨盆条件以及是否具备AVB的其他条件。如果AVB不可行，应考虑剖宫产分娩。在手术室完成充分轴索麻醉情况下采用截石位重新评估胎头位置及产程情况。基于这些信息，在某些情况下，医疗团队可能会重新考虑AVB的安全使用。表1 胎头嵌顿并发症母体胎儿/新生儿子宫切口侧下方延裂低apgar评分膀胱损伤新生儿ICU入院出血胎儿损伤包括：长骨骨折、颅骨骨折和撕裂伤子宫内膜炎伤口感染下次妊娠未足月胎膜早破和早产IFH剖宫产分娩方法准备预期识别IFH的风险因素，以便做好必要的人员和器械准备。与产妇讨论胎儿分娩可能需要采取的步骤。提醒工作人员清楚地告知相关人员，在宫口完全或近开全施行剖宫产可能会出现IFH，并将此信息纳入术前手术安全检查表。麻醉医师必须意识到可能需要子宫松弛或患者及手术台位置的改变，以及失血量较大、手术时间延长的相关可能性。新生儿复苏人员必须在场。确定最有能力提供可能阴道辅助的人员。应具有足够的阴道检查能力，以确定胎头位置，辅助胎头屈曲并在胎头颅骨部位广泛施加压力。体位降低手术台或准备手术凳，以利于术者可以直接向上方施压胎头，而不是朝向自己，以避免子宫切口的侧方延裂。考虑将产妇置于Trendelenburg体位和/或改良截石位（Whitmore），其中大腿适度弯曲外展，相对于躯干弯曲约135°；也称为蛙位。技术切口子宫切口相对较高（在扩张的子宫下段较高位置），可避免宫颈近开全或完全开全剖宫产时不慎切开宫颈或阴道分娩。将切口延伸为“J”或“倒T”切口可有助于臀位反向牵引（见pull技术）。如果事先决定进行臀位反向牵引（如在AVB失败后），则术者应选择位置较高的子宫横切口或靠下的垂直切口，可满足切口向患者头端延伸。子宫松弛当子宫松弛和宫缩间隔时，嵌顿胎头最容易得以脱离。子宫切开后通常会收缩，需要1-2分钟才能放松。即使在胎心异常情况下，术者也应避免仓促或用力。在IFH手术时，术者应采用缓慢、谨慎和温和的动作。最关键的是要避免手腕对切口和宫颈之间的子宫肌层施压，从而避免切口侧下方延裂。子宫松弛药物的使用可有助于分娩。可使用硝酸甘油（静脉注射50-200ug），然后在腹腔内进行一段时间的子宫触诊，直到子宫充分放松。子宫松弛约30-45秒，效果持续2分钟。分娩手法中所述的技术可以在子宫张力最小的情况下进行，以减少子宫切口延裂和创伤风险。子宫缩窄环是上段子宫收缩变厚而下段变薄的病理性狭窄，可能会在梗阻性难产时遇到。为便于分娩，可能需要垂直切开该缩窄区域。分娩手法子宫切开后暴露的胎儿部分将影响随后处理。术者的手部应环绕胎头枕部以屈曲头部。手部是否能轻易绕过胎头可能会受到胎头位置的影响。用力向上施压（朝向产妇头部）而不屈曲胎头可能会加重胎头偏斜或嵌顿，并增加子宫切口延裂的可能。抬高胎肩在这项技术中，术者将食指和中指置于胎肩上方，使胎肩抬高，以稳定地抬高胎儿。一旦肩部和头部被抬高，手就会越过枕部，以促进屈曲娩出胎头。如果术者的手不能轻易地进入胎头与母体骨盆间隙，可以考虑抬高胎肩。如仍未成功，应考虑其他替代技术。手法选择由术者决定。可供选择的方法包括：上方牵引技术（臀位反向牵引）和从下方上推胎头技术。pull技术（臀位反向牵引）臀位牵引需要术者伸手抓住胎儿腿部并娩出胎儿（图1）。如果计划反向臀位牵引，子宫切口应取较高横切口或低位纵切口将有助于此手法操作。如果已做低位横切口，可能需要延长子宫切口（如T或J型）。在枕后位时此手法更容易，因为胎儿下肢更易触及，分娩时头部会自然屈曲。枕前位时手术难度更大，因为切口暴露的胎儿部分主要为胎儿背部，胎儿下肢不易触及。因此，首先娩出一只胎臂，然后进行侧旋（创造空间触及同侧下肢），然后是控制性娩出双下肢，最后娩出另外一侧上肢。系统回顾和荟萃分析表明，与经常使用的push技术相比，pull技术具有更低的胎儿损伤风险，更少的母体组织损伤，更少的出血。使用pull技术的经验可能限于北美地区，但值得进一步考虑和研究。
图1 从上面牵拉（臀位反向牵引）。术者伸入宫腔上部，抓住胎儿腿以臀位分娩push技术（上推胎头）产妇采用改良截石位，具有经验的辅助人员将一只手伸入阴道，在宫缩间期向胎头施加向上的压力并辅助胎头屈曲（图2）。术者同时向上牵引胎肩，帮助嵌顿胎头脱离。重要的是，只有在子宫松弛时才应使用上推技术，并且在进行上推时，必须张开手指，对颅骨施加过大的力与新生儿颅内血肿有关。必须用手掌或杯状指型上推胎头，以使力量分布在尽可能大的胎头区域，尽量减少颅骨损伤风险。一些作者曾描述过使用胎头负压吸引器帮助上推；然而，到目前为止，这项技术在文献中还没有得以全面描述，并且已经报道存在严重胎儿损伤风险，包括颅内出血。
图2 阴道内上推胎头。辅助人员将一只手伸入阴道，用杯状手型或手掌将头部向上推。压 力分布在尽可能宽的胎头区域，积极促进胎头屈曲。Patwardhan技术（胎肩先娩出技术）这项技术，首先于1957年报道，包括首先娩出前肩，然后娩出后肩，臀部，腿，最后娩出胎头，2016年的一项荟萃分析，主要是观察性研究，比较了在宫口开全时娩出深嵌胎头所用技术，注意到胎肩先娩出技术较胎头上推技术相比子宫切口延裂率降低。迄今为止，还没有比较Patwardhan和臀位反向牵引技术的报道。其他器械胎头上推器的设计理念是为在娩出胎头时占用更少的空间，并且更容易在深嵌胎头周围操作而设计。关于这些器械的有效性与风险报道很少。其中一些器械包括：Coyne勺、Selheim勺、Murless胎头娩出器。胎枕是一种新开发器械，在第二产程剖宫产前将其插入阴道并稳定充气；这种器械可使患者双腿伸直保留在阴道内无需改变体位。证据表明该装置可降低子宫切口延裂风险，但样本量有限，无法评估新生儿结局差异。其他试验正在进行中。另一种改变胎头负压吸引造成的胎头嵌顿方法是将具有韧性的一次性膀胱导管或大直径Foley导管置于胎头后部以增加胎头与骨盆空隙。检查是否有并发症母体将子宫提出腹腔可更容易识别切口延裂的位置。有必要将膀胱推离子宫下段完全暴露切口，便于修复切口并排除膀胱损伤。新生儿除初步复苏外，还需排除颅骨和长骨骨折可能。病历记录与汇报在遇到IFH时，剖宫产记录，除标准信息外，还包括以下信息：准备步骤，包括与产妇和团队的讨论；施行的何种操作；子宫切口/延裂情况；产妇并发症和处理；任何禁忌症或与下次妊娠、产程或分娩相关问题。术后与家属沟通，特别是有意外发生时。处理前后的详细情况以及团队如何应对，此类沟通对于家属理解非常重要。还应讨论子宫切口类型，特别是下次妊娠阴道试产是否安全。教育模拟训练和团队训练，当面对IFH时采用安全分娩技术。总结产程中应持续评估IFH风险，在剖宫产前做好适当准备，并与医疗团队沟通，也包括新生儿护理人员，这些措施将减少IFH的母体和新生儿并发症。进一步的数据收集和对IFH分娩方法的研究将增强医护人员面对该情况的最佳方式和技术的理解。