4张图，快速Pick不同类型中-重度溃疡性结肠炎的临床治疗路径！
临床中我们常遇到形形色色的溃疡性结肠炎（UC），治疗方案显然应有差异以满足不同需求。2019年美国胃肠病学院（ACG）成人UC指南推荐，UC的治疗选择不仅应基于炎症活动，也应基于疾病预后，比如满足轻度活动性UC标准，但有激素依赖和既往住院的患者，应被推荐应用中重度UC治疗方案，因为激素依赖和住院对疾病预后有着重大影响[1]。近期，发表在Digestion的一篇综述文章对UC的治疗路径进行了更新，并重点介绍了5种不同类型中-重度UC患者的治疗流程，包括：对5-ASA无应答的任意病变范围活动性UC 、激素依赖性UC、激素难治性UC、免疫调节剂难治性UC和急性重度UC[2]，了解不同类型UC的治疗方案，可以让临床工作更加有的放矢和高效。对于任何病变范围轻-中度UC患者，5-氨基水杨酸盐（5-ASA）是优选的初始治疗。对于病变局限在直肠的患者，强调局部用药；而对于左侧和病变广泛UC患者，联合治疗的疗效更佳。对于5-ASA无应答的患者，临床路径推荐应考虑口服糖皮质激素治疗（除孤立性直肠炎仅考虑局部用糖皮质激素），应用的时机建议在接受5-ASA充分治疗6周后，出现持续直肠出血2周、持续腹部症状或症状恶化。
图1：对5-ASA无应答的任意病变范围活动性UC治疗路径
激素依赖性UC是指在3个月内给予糖皮质激素以诱导缓解，但不能降低到低于10mg/天而不复发，或在短时间内出现早期复发[3]。研究显示，接受激素治疗的患者与更高的复发和结肠切除术风险相关，因此考虑到激素治疗的短期和长期不良反应，实现和维持无激素缓解至关重要。路径中指出，对于激素依赖性UC，应使用硫唑嘌呤（AZA）/6-巯基嘌呤（6-MP）、维得利珠单抗或托法替尼、抗-肿瘤坏死因子（TNF）（最好与硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤联合使用）治疗。
图2：激素依赖性UC的治疗路径
维得利珠单抗是一种整合素单克隆抗体，可以特异性地与整合素α4β7结合，阻断整合素与其配体黏膜地址素细胞黏附分子结合，从而阻止T淋巴细胞迁移和转运至肠道炎症区域。既往研究显示，无论在抗TNF药物初治/经治患者或既往暴露于AZA/6-MP的患者中，维得利珠单抗均可有效诱导和维持无激素缓解[2]。激素难治性UC定义为患者接受0.75-1mg/kg等效剂量口服泼尼松治疗4周或静脉滴注激素治疗至少1周无应答。与激素依赖性UC类似，激素难治性UC个性化决策的决定性因素包括快速起效、医生的个人经验、患者的年龄，以及个体临床背景下的潜在副作用[4]。在激素难治性UC患者中，维得利珠单抗及抗TNF药物是主要的治疗选择[2]。托法替尼也可用于治疗激素难治性UC患者，尤其是在免疫调节剂治疗失败的患者中。
使用AZA[2-2.5（最大剂量3）mg/kg bw/天]或6-MP（1-1.5mg/kg bw/天）至少3个月，且已根据6-MP水平优化剂量，但仍具有活动性疾病或复发的患者被认为是免疫调节性难治性UC，应考虑使用抗TNF或维得利珠单抗等生物制剂进行治疗。IBD领域生物制剂唯一头对头研究VASITY显示，在中重度UC患者中，接受静脉注射维得利珠单抗的患者第52周时，31.3%达到了主要研究终点临床缓解，定义为Mayo评分≤2分，且无单独子项评分>1分，相比之下，接受皮下阿达木单抗治疗的患者仅有22.5% (p=0.0061) [5]。大约有20％的UC患者在其病程中至少经历过一次病情严重恶化，可根据Truelove和Witts标准诊断急性重症UC，即患者每天≥6次血便，并具有以下4个其他标准的一项或多项：血红蛋白<105g/L，ESR>30mm/h或CRP>30mg/L，发烧（体温>37.8°C）和心动过速（心率>90次/min）。急性重症UC具有较高的发病率和死亡率（1%），患者需要专业医学团队在短时间之内给予紧急处理，以避免急诊结肠切除手术。对于急性重症UC患者，一线治疗方案是大剂量静脉糖皮质激素。然而，约35%的患者对静脉激素应答不充分，面临着很高的结肠切除风险。最新治疗路径推荐，环孢素和抗-TNF药物可以作为急性重症UC患者一线静脉激素治疗失败之后的二线治疗方案，以避免急诊结肠切除手术。
尽管近年来UC的发病率和死亡率已有所下降，但中-重度UC患者的治疗仍然充满挑战。对5-ASA应答不佳的患者将升级为激素类药物治疗，而对于激素依赖性或难治性UC患者，维得利珠单抗、英夫利西单抗等是主要的治疗手段[2]。参考文献：
[1]David T. Rubin, et al. ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol 2019;114:384–413.[2]Burri E.a,Maillard M.H,et al.Treatment Algorithm for Mild and Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis: An Update.Digestion.2020;101(suppl 1):2–15[3]Harbord M, et al; European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO]. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017 Jul 1;11(7):769-784.[4]Kucharzik T, Koletzko S, Kannengiesser K, Dignass A: Ulcerative colitis—diagnostic and therapeutic algorithms.Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 564–74. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0564.[5]Sands BE, Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr, Danese S, Colombel JF, Toruner M, et al.;VARSITY Study Group. Vedolizumab versus adalimumab for moderate-to-severe ulcerative colitis. N Engl J Med. 2019 Sep; 381(13):1215–26.
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