田玉美教授临证运用六味地黄丸经验

发表者：赵东奇

田玉美是湖北中医药大学教授，全国第一批、第三批名老中医师学术经验继承工作指导老师。田老出身四代中医世家，宗尚《内经》，法师仲景，博采诸家，兼收并蓄，择善而从。业医七十余载，在临床实践中对疑难杂症的治疗积有丰富的经验。                1补益肝肾，开窍明目治疗黄斑病变引起的视物模糊                向某，女，54岁，2011年7月4日初诊。右眼视物模糊一年余。一年余来右眼感觉有飞蚊，视物模糊，双手发麻，面部发麻半月余，纳可，二便调，睡眠可，精神可，舌红苔黄，脉弦细。西医检查:右眼黄斑病变，高血压。拟六味地黄丸合天麻钩藤饮加减化裁，药用:生地15g，山药20g，枣皮10g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，天麻15g，钩藤10g，石决明15g，潼蒺藜15g，杭菊花15g，白附子3g，木瓜15g，炒内金20g，黄芪30g，生龙牡(先煎)各30g，14剂，水煎分服。                二诊(2011年7月18日):双手发麻明显好转，现右手无力有胀感，眼睛胀视物模糊，膝关节沉重，纳可，二便调，舌红苔黄，脉弦细。上方去杭菊15g，白附子15g，炒内金15g，加石斛15g，天冬10g，14剂，水煎服。                三诊(2011年8月2日):现双手发麻消失，视物昏花好转，目胀，眼睑无力，寐可，二便调，舌红苔黄，脉弦细。上方去天麻15g，钩藤15g，木瓜15g，炒内金15g，黄芪15g，加木贼草15g，覆盆子15g，白芍20g，14剂，水煎服。                四诊(2011年8月16日):目胀痛及视物模糊均有好转，下肢酸软乏力，精神不振，舌红苔黄，脉弦细。上方去生龙牡，加白芍为30g，14剂，水煎服。                五诊(2011年8月30日):目胀痛，视物模糊明显好转，下肢酸软乏力好转，舌红苔黄，脉弦细。上方加川牛膝10g，14剂，水煎服。                六诊(2011年9月14日):目胀痛及视物模糊均明显好转，下肢酸软乏力好转，舌红苔黄，脉弦细。上方去石决明，加密蒙花15g，五加皮10g，14剂，水煎服。                七诊(2011年9月28日):目胀痛，视物模糊、下肢酸软乏力基本消失，饮食睡眠二便均正常，舌淡红苔薄白，脉细。继服服上方14剂，后随访一年病情再未复发。                本病属中医视物模糊的范畴，证属水不涵木证。即以肝肾阴虚为本，虚阳上亢为其标，《内经》云:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”而肾藏精，肝主血，故肝肾精血亏虚使目失所养，视力渐降，视物模糊，日久则目系枯萎，玄府闭塞，神光熄灭而失明，眼底则见视神经萎缩的改变。治宜补益肝肾，平肝潜阳，开窍明目。田老以六味地黄丸合天麻钩藤饮加减化裁，其中六味地黄丸滋阴降火，天麻、钩藤、石决明、杭菊、生龙牡平肝潜阳，加石斛、天冬、潼蒺藜助六味地黄丸滋阴明目，木瓜、黄芪舒筋通络，白附子上达头面祛风痰，待肝阳渐平，即去天麻、钩藤、石决明、杭菊、生龙牡等平肝潜阳药，加白芍、木贼草、密蒙花平肝明目，覆盆子补肾精明目，加五加皮、川牛膝补肝肾，强腰膝，且川牛膝还有引上亢之气血下行之效。诸药合用，标本同用，故疗效满意。                2滋阴降火，养胃润肺治疗化疗后咽痛                胡某，女，58岁，2010年7月25日初诊。咽部疼痛10余天。诉7月16号因鼻咽癌化疗后咽部疼痛，扁桃体及上颚部充血，咽干，耳部灼热感，疼痛，大便7日1次，干结，小便频数，寐差，舌淡红苔白，脉细数。拟知柏地黄丸合玄麦甘桔汤加减，药用:知母10g，黄柏10g，生地15g，山茱萸10g，山药15g，泽泻15g，丹皮15g，茯苓15g，玄参15g，麦冬10g，桔梗10g，甘草6g，金银花15g，连翘30g，板蓝根15g，大贝10g，蒲公英30g，黄连6g，14剂，水煎服。                二诊(2010年8月10日):咽部疼痛减轻，耳部灼热感，疼痛缓解，大便3～4日1次，干结，小便频数略减，舌淡红苔白，脉细数。上方去大贝、蒲公英，加薄荷6g，山豆根10g，虎杖20g，火麻仁15g，14剂，水煎服。                三诊(2010年8月24日):咽部疼痛、咽干明显减轻，咽部及扁桃体充血消失，耳部灼热感，疼痛明显减轻，大便调。舌淡红苔白，脉细。续守上方加减治疗两月余，诸症消失。                本病属于中医喉痹的范畴，辨证属阴虚火旺证。以咽部疼痛，咽干咽痒，口干喜饮，咽部充血，或扁桃体肿大，小便频数，面色潮红，色红苔黄，脉弦细为辨证要点。咽喉为肺胃的门户，如肺胃有蕴热，火热上炎，气血结于咽喉，可见局部慢性充血，黏膜干燥而发病。另外肾水不足，虚火上炎，咽喉干燥，久而也可发为咽痛。咽痛的病变在于咽喉，但其病理形成与肺、肝、胃、肾有密切关系。本案患者为鼻咽癌患者，久病及肾，且化疗易伤人体正气，化疗后肺、胃、肾三脏之阴虚，虚火上炎，故田老以知柏地黄丸合玄麦甘桔汤为主方，玄麦甘桔汤滋肺胃之阴，降虚火利咽喉，知柏地黄丸滋肾阴降虚火。加金银花、连翘、板蓝根、蒲公英、黄连、山豆根、薄荷清热解毒利咽，加大贝化痰软坚，加虎杖清热解毒，泻热通便，加火麻仁润肠通便，诸药并用，标本同治，共奏滋阴降火、养胃润肺之功。                3滋水涵木，利水化饮治疗眩晕                张某，男，55岁，2012年7月10日初诊。眩晕1年余。10年前体检发现糖尿病，近1年来时发头晕，眼前一过性黑点，精神不佳，腰部酸痛，双下肢瘙痒，颈项僵硬，口苦，便溏，纳寐可，舌红少苔，脉弦细。既往有糖尿病、高血压、腰间盘突出史。拟六味地黄丸合半夏天麻白术汤加减，药用:生地15g，山茱萸10g，山药20g，泽泻15g，丹皮15g，茯苓15g，天麻15g，夏枯草30g，炒白术15g，法半夏10g，焦山楂20g，葛根15g，薏苡仁30g，补骨脂20g，炒杜仲20g，桑枝30g，冬葵子10g，14剂，水煎服。                二诊(2012年7月24日):眩晕减轻，服药后大便成形，舌红少苔，脉弦细。上方去法半夏10g，炒白术10g，加金毛狗脊10g，白鲜皮15g，地肤子15g，14剂，水煎服。                三诊(2012年8月10日):眩晕明显减轻，腰部酸痛、颈项僵硬减轻，舌红少苔，脉弦细。上方去金毛狗脊14剂，水煎服。                四诊(2012年8月24日):眩晕基本消失，腰部酸痛、颈项僵硬明显减轻，瘙痒减轻，复查血糖、血压控制良好，纳寐可，二便调，舌红苔白，脉细。续守上方去葛根，加天花粉15g，14剂，水煎服。                本病属于中医眩晕的范畴，辨证属水不涵木证，以眩晕日久不愈，精神不佳，腰膝酸软，健忘耳鸣，两目干涩，夜尿频数，舌红少苔，脉弦细为辨证要点。本案患者虽以阴虚阳亢为主，但亦兼有肾阳虚，腰为肾之府，故腰部酸痛，眩晕除有肝阳上亢之因外，亦兼夹有痰饮，阻碍清阳上达故眩晕，《内经》:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”阐述了肾虚眩晕，《金匮要略》云:“心下有支饮，其人苦眩冒，泽泻汤主之。”阐述了痰饮眩晕，丹溪亦云:“无痰不作眩”，故田老以六味地黄丸合半夏天麻白术汤合泽泻汤合青蛾丸加减，以六味地黄丸滋养肾阴，滋水涵木，半夏天麻白术汤合泽泻汤化痰饮，定眩晕，青蛾丸温肾阳，强腰膝，加夏枯草助天麻平肝定眩，加葛根、薏苡仁舒筋活络，治颈项僵硬，金毛狗脊温补肾阳，既治腰痛又治颈项僵硬，桑枝、冬葵子为田老治糖尿病必用之经验药对，且桑枝能舒经活络、生津液、治瘙痒，加白鲜皮、地肤子清热燥湿止痒，加天花粉生津止渴，诸药合用，标本同治。                4补肾纳气，敛肺平喘治疗鼻炎、哮喘                夏某，男，50岁，2012年7月3日初诊。过敏性鼻炎、哮喘反复发作30余年。近年来常发过敏性鼻炎、哮喘，发时则喉间如水鸡声，痰浓稠，量多，色白，鼻塞，流清涕，量多，喷嚏，鼻痒，腰酸，夜尿1～2次，便溏，舌淡苔白，脉细滑。拟六味地黄丸加减，药用:生地15g，山药30g，山茱萸10g，泽泻15g，茯苓15g，丹皮10g，五味子6g，杏仁15g，厚朴20g，炒苍耳子10g，辛夷花10g，白芷6g，薄荷6g，细辛3g，徐长卿15g，红参6g，14剂，水煎服。                二诊(2012年7月17日):现哮喘略减，痰量减少，鼻塞减轻，舌淡苔白，脉细滑。上方去薄荷，加苏子15g，补骨脂20g，14剂，水煎服。                三诊(2012年8月2日):喉间哮鸣音明显减轻，痰量明显减少，鼻塞，流清涕，喷嚏均减轻，腰酸减轻，夜尿1次，仍便溏，舌淡苔白，脉细滑。方去杏仁、厚朴、苏子，加炒白术15g，红参加为10g，14剂，水煎服。                四诊(2012年8月16日):哮喘、喉间哮鸣音基本消失，痰量明显减少，鼻塞，流清涕，喷嚏均明显减轻，腰酸、夜尿均减轻，大便成形，舌淡苔白，脉细。上方苍耳子减为6g，辛夷花减为6g，加薏苡仁30g，14剂，水煎服。后其子特来相告，患者症状均消失。                本案属中医哮喘范畴，辨证属肾不纳气证。以喘息日久，呼吸急促，胸部胀满，痰多，色白质稀，腰膝酸软，小便频数，舌淡红苔白，脉沉细为辨证要点。《证治汇补》把本病的病机精辟地归纳为“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”。故每当风寒之邪侵袭时则会引动伏痰以发为哮喘之疾，田老认为哮喘当“发时治上，平时治下”，本案患者属本虚标实之证，以肾虚为本，伏痰、肺气上逆为标，故田老以七味都气丸为主方补肾纳气平喘，《伤寒论》云:“喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳。”故田老治哮喘多用厚朴、杏仁。用苍耳子散发散风寒，宣通鼻窍，加细辛温化寒饮，宣通鼻窍，发散风寒，一药三用，加徐长卿祛风止痒，宣通鼻窍，田老治疗鼻炎喜用苍耳子散加此二味，加苏子降气平喘，加红参温阳益气健脾，补骨脂温肾纳气，白术健脾益气，且上三味有实大便之功，诸药并用，疗效满意。                六味地黄丸滋补肾阴，三补三泻，补而不滞，为补法之王道也，田老善用此方治疗各种疑难杂症，临床运用本方主要把握以下五点:(1)腰为肾之府，故可用此方治腰膝酸软或疼痛，兼肾阳虚者可加青蛾丸，兼寒湿者可加甘姜苓术汤，兼瘀血或外伤者可加复元活血汤;(2)治下肢酸软无力，可加怀牛膝、五加皮、千年健等补肝肾，强筋骨药;(3)治咳喘之证，为补肾纳气之法，可用七味都气丸加厚朴杏子汤，咳喘久者，可加石榴皮、乌梅等收涩之品，痰多加二陈汤、川贝、大贝等化痰之品，咳嗽甚者加紫菀、款冬花、百部、白前、前胡、川贝等化痰止咳之品，哮喘甚者先用射干麻黄汤平喘，待其正缓再扶正;(4)治头面诸疾，是上病下取。如鼻炎，多加苍耳子散，酌加细辛、徐长卿等通鼻窍之品。治咽喉红肿疼痛，属阴虚火旺者用知柏地黄丸加银花、连翘、板蓝根、山豆根、大青叶、牛蒡子等清热利咽之品，若肺胃阴虚火旺者可加玄麦甘桔汤。治口腔溃疡，属阴虚火旺者，喜用知柏地黄丸和导赤散加味。治视物昏花，可加天冬、石斛、石决明、潼蒺藜、密蒙花、决明子等滋阴潜阳之品。治耳鸣，属阴虚阳亢者，多用耳聋左慈丸加味;(5)治眩晕属阴虚阳亢者，用此方加天麻、钩藤、夏枯草、生龙牡等平肝潜阳之品，若肾阴虚甚者，可加二至丸。

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