DRG支付框架下的医疗质量逻辑梳理
对于DRG支付制度改革全面推开，DRG支付框架对医院管理将必然带来深刻影响，而我对于DRG的思考与担忧，并非指的是我全面否定DRG的管理逻辑，诚然，当我提出DRG可能会带来诊断过渡时，我们更无法否认的是我们从按项目付费的乱项医疗时代冲出重围，踉跄走来，今天我对过渡诊断的担忧和我之前对无序医疗，过度医疗的批评一样。所值得一提的是，DRG在支付框架下，倒逼医疗从无序走上有序，从非透明走上透明，至少，从这一点来说，就是巨大的进步！至少，DRG能推动医院告别“按回忆录模式补写病历的荒唐时代”，更能推动医院告别“无诊断用药治疗，病人出院了还没有诊断”的时代。医疗质量管理从“丛林时代”走向了“规则和流程时代”时，当然，我们无法避免的就是当程序正义背后所带来的以合规为前提的质量问题。我相信，我们在克服昨天的问题走向今天的变革的同时，我们在未来有能力象今天一样，克服困难前行。
DRG支付逻辑梳理起点，应该是从首页质量逻辑开始，而其中最大的管理陷井和容易失控的就是从诊断权重激励开始。一份病案，自首页开始，应该是医疗全过程的客观、忠实反应。而在管理中，需要坚守的是秉持首页质量的底线逻辑线：从主述开始，到初步诊断确立，建立主诊断，再到手术、操作等诊疗全过程的开展。这是一条逻辑清淅，可循证追踪的完成证据链，丝丝入扣。而首页中的关键要素，则是构成整张证据链的每一个点。客观、及时、准确，忠实记录医疗全过程，是一份病历的基本质量要求。
影响权重的几个主要要素来源于，1）主要诊断：关键是主要诊断与主述、病史、症状、体格检查（好象已经失踪好些日子了……）、医学检查的逻辑关系；2）有手术，其关键是手术与主诊断之间的逻辑关系；无手术 操作，操作类型与主诊断之间的关系；3）次要诊断，对应合并症、并发症之间的逻辑关系；以及其他的相关要素。简单说：DRG支付的逻辑是主诊断逻辑，以主诊断为逻辑中心；对应手术操作、对应治疗、对应费用。离开的临床逻辑，则一切变得毫无价值。
虽然说，过度诊断的可能性存在，然而，临床将面临更大的挑战则是存量业务的诊疗模式和业务模式的挑战。在现有基础上，各基层医院面临的巨大挑战不仅仅是来源于简单的病案首页和首页临床逻辑的问题，透过病案背后的临床现状，则更让医院各临床科室面临业务模式调整的挑战，以避免医院面临亏损的困局：
DRG实施对临床科室带来影响：比如手术类科室，主要体现在老年病人的手术，老年病人的特点是基础疾病多，而在手术术前、及中及术后经常出现因为其他基础性病带来的问题，从而影响患者的术后康复及出院时长；以骨科为例，基层医院骨科，多有跌倒入院老年患者，且多有手术操作，这些老年人往往存在不同程度的基础病，手术后并发症几率增大，加上术后恢复慢，需要长时间在院监护，而这种情况，延长住院天数成为一种常见现象，从而DRG费用亏损将成为大概率事件，而从数据上看，60岁以上的患者，往往是超长住院患者中的生力军。
从数据上来看，全国各地基层医院不仅是手术科室面临老年病人入院增长的问题，更多 是的内科类科室，往往都是老慢病人的聚集地，尤其是和天气变化和季节更替的显著关系。每年的秋后初冬，天越冷，临床的老年患者越多，老年患者多基础疾病，就一个胸闷上不来气的主述就可以牵出若干验以排出先后的诊断，哪一个都可能与生命威胁相关，在这种情况下，临床面临的挑战就是如何凭高权重排诊断的问题了，或者干脆就是分解住院一应了之，往往出现这种情况，医生也很委屈——为什么不能是我就是治病，控制或改善症状就行？
DRG分组逻辑是按聚类方法，把资源消耗相近、费用相近的疾病分在一组，DRG分组基础版与本地应用间往往存在着分组无法体现分组差异的问题，比如说，西安学者杨宏伟等在研究脑出血疾病DRG 分组时就发现，在脑出血患者伴有一般并发症的分组不够合理，组内差异仍较大，脑出血病例主要分为 BC19,BR11 和 BR13 三组，组内结果显示 BC19 组和 BR11 组分组结果较好，而 BR13 组分组结果 CV 接近 1，分组情况一般，而用来评价分组效果的CV变异系数，则是由公式：CV(变异系数)=DRG 组内住院费用标准差÷ DRG 组内住院费用平均值，CV≤0.8，评价结果好；0.8＜CV≤1，评价结果一般；CV＞1，评价结果差。分组仍然无法忽视病人的个体差异，而DRG分组结合当地疾病谱进行优化，根据影住院日等关键要求及临床路径进行细化，将对于DRG的进一步推进带来帮助 。
DRG魔法的确从病案首页开始，但离开临床逻辑的病案首页，神仙也救不了，再高段位的编码大师也会把你带沟里；熟悉病案的基本要素的仍然是一切竞争的起点——我们要不断的鼓励大夫忠实记录医疗全过程！
低段位的选手还停留在首页上琢磨，套个假、高权重；高段位的选手明白，如果真要做个假、就必然面临到全套造假；高段位的选手更明白，与其在首页上瞎琢磨，不用在临床上抓住主要要素，挑挑捡捡。更高段位的神仙在规则之外。手起刀落的都是传奇，不在DRG的框框内。
与其一上来就死磕首页，不如一上就对应存量业务，模拟RW权重，理清楚现有的存量业务的RW分布情况，重新规划业务，搞搞清楚存量业务中的RW分布情况和对应的科室和人员牵扯情况，把现有的存量业务类型进行分类由易到难分类，调整策略，认清事实，争取时间，建立：跑量组、挣分组、拆艰组、攻坚组，从业务能力上突破，细火慢熬，不在歪门斜道上下功夫。
DRG外的江湖是否有别样的精彩？DRG说的只是住院业务，而门诊，非DRG业务的开展，比如：康复、中医、延伸护理类服务，基层有切实的需求，如何跳出传统业务模式的禁锢，专注于DRG外的江湖？
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