【艺语芳评】SGLT-2抑制剂：一类值得关注的降压药
作为一类降糖药物，达格列净、恩格列净、卡格列净先后于2012-2014年间被美国和欧洲批准用于降糖治疗，我国也于2017年批准了这三种药物的临床应用。截至目前，除了降糖作用得到充分论证外，多项设计严谨的RCT还证实SGLT-2抑制剂具有改善2型糖尿病患者大血管预后、改善伴或不伴糖尿病的慢性肾病患者临床预后，且能够显著降低慢性射血分数减低与射血分数保留的心衰患者不良重点事件发生率，这些研究结果的取得均具有划时代意义。
与此同时，SGLT-2抑制剂的降压作用是很值得关注的一个方面。虽然目前尚无大型RCT研究对其降压作用进行探讨，但对现有一些研究结果进行分析，不难发现此类药物兼具降压作用。
例如，基于CREDENCE研究的事后分析发现（Blood pressure effects of canagliflozin and clinical outcomes in type 2 diabetes and chronic kidney disease: insights from the CREDENCE trial. Circulation. 2021;143:1735–1749.），与安慰剂组相比，接受卡格列净治疗的患者在治疗早期即出现血压下降并一直持续至研究结束（收缩压降幅约3.5mmHg）。需要指出的是，任何降压药物的降压幅度与基线血压水平密切相关。患者基础血压水平越高、血压降低幅度就越大。反之亦然。CREDENCE研究并非针对高血压患者所涉及的RCT，其基线收缩压为140 mmHg，因此本研究所观察到的卡格列净对血压的降低幅度不能直接用于与其他降压治疗试验直接比较。
SACRA研究（24-hour blood pressure-lowering effect of an SGLT-2 inhibitorin patients with diabetes and uncontrolled nocturnal hypertension: results fromthe randomized, placebo-controlled SACRA study. Circulation. 2019;139:2089–2097）以正在服用降压药物但夜间血压控制不佳的高血压合并糖尿病的老年患者为对象，探讨了恩格列净（10mg，QD）的降压作用。治疗12周后结果显示，与安慰剂组相比，恩格列净组患者夜间收缩压显著降低6.3 mmHg，日间收缩压、24小时平均收缩压、清晨收缩压和诊室收缩压分别降低9.5、7.7、7.5、8.6 mmHg。一项以合并糖尿病的黑人高血压患者为对象的随机化对照试验表明，恩格列净的降压作用等同于常用降压药物（Antihyperglycemic and Blood Pressure Effects of Empagliflozin inBlack Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Hypertension. Circulation. 2019，139:2098-2109）。该研究受试者动态血压基线水平为146.3/89.4 mmHg，治疗12周与24周时收缩压分别降低5.21 mmHg与8.39 mmHg（经安慰剂校正后）。结论认为对于合并高血压的糖尿病患者，应用恩格列净可同时发挥有效的降糖及降压作用。EMPAREG 24小时动态血压监测研究显示，合并糖尿病的高血压患者应用恩格列净（25mg，QD）治疗12周后，24小时动态收缩压降低4.2 mm Hg（Empagliflozinreduces blood pressure in patients with type 2 diabetes and hypertension. Diabetes Care. 2015;38:420–428）。另一项应用达格列净进行的动态血压监测研究也发现，达格列净治疗可使24小时动态收缩压降低5.8 mmHg（Dapagliflozindecreases ambulatory central blood pressure and pulse wave velocity in patientswith type 2 diabetes: a randomized, doubleblind, placebo-controlled clinicaltrial. J Hypertens. 2021;39:749–758）。
由此可见，现有研究提示SGLT-2抑制剂具有可靠的降压作用。由于缺乏以高血压患者为对象的大型随机化临床对照研究、特别是与其他降压药物的头对头试验，目前尚不能准确评估其降压强度以及对高血压患者临床预后的改善作用。尽管如此，对于合并高血压的糖尿病患者，将SGLT-2抑制剂作为首选降糖药是合理的，至少能发挥降糖降压兼顾的效果。