从胃癌根治术角度浅谈胃背侧系膜近侧段的结构与功能
作者：龚建平
文章来源：中华外科杂志,2020,58 (11)
对于没有远处转移的实体肿瘤，治愈性手术的原则是整块切除；具体到胃肠道肿瘤，其理想模式是将癌症发生的器官与包含其淋巴系统的系膜共同切除。以往学者认为，网膜囊、大网膜作为胃背侧系膜，理应包含在D2手术的切除范围内；因此，在临床实践中更多地关注胃周淋巴结清扫（D1）和网膜囊外淋巴结清扫（D2），即系统性淋巴结清扫。
然而，数个相关随机对照试验的结果并不支持D2手术患者的远期生存率优于D1手术患者；在控制了患者体重等因素、扩大D2手术淋巴结清扫范围、将研究对象扩大到存在局部转移（如已有网膜囊腹膜种植转移）的患者、规范网膜囊和大网膜切除范围后，学者们依然未能获得D1、D2手术患者预后存在差异的证据。这提示我们，胃癌根治性切除术中胃背侧系膜的结构与功能可能需要重新审视。
一、两种理论模型
直肠癌全系膜切除理念在临床应用中取得的成功，促使学者们在其他消化道器官中寻找具有相似解剖学形态和肿瘤学效应的系膜结构。1910年Groves在远端胃癌手术中提出网膜囊、大网膜切除，并获得多国学者赞同，成为胃癌外科整块切除原则的基础。2000年，意大利学者第一次用mesogastrectomy描述胃系膜全切除，但其本质仍是网膜囊、大网膜切除，仅增加了脾、胰体尾联合切除。随后，Shinohara等又提出'systematic mesogastrium excision'。明确胃背侧系膜的定义和范围，已不容回避。
胃系膜可分为腹侧系膜和背侧系膜。在脾脏、胰腺的近胃侧，对胃背侧系膜近侧段（proximal segment of the dorsal mesogastrium，PSDM）的认识存在分歧。传统的'网膜囊模型'认为，胃背侧系膜包括网膜囊和大网膜。我们提出'PSDM模型'，认为胃后壁、胃大弯后部、胃小弯后部都是胚胎时期管状胃的背侧缘，胃前壁、胃大弯前部、胃小弯前部是其腹侧缘；PSDM位于脾脏、胰腺的近胃侧，以胃十二指肠动脉、肝动脉、脾动脉主干及其分支前面为界，它包括胃网膜右系膜、胃右系膜、胃网膜左系膜、胃左系膜、胃短系膜、胃后系膜共6个系膜；大网膜不是PSDM，网膜囊是PSDM各部分与横结肠系膜、大网膜、小网膜、后腹壁等融合的结果；PSDM的6个系膜可以分离，其表面不是筋膜，而是浆膜，其内有相应的血管和淋巴管。PSDM模型定义的胃背侧系膜中，有相当一部分结构并未被网膜囊模型纳入胃背侧系膜的范畴，从而被视为胃癌根治术中系统性淋巴结清扫的组成部分，这可能是网膜囊模型无法解释D1与D2手术患者预后无差异的原因。
二、胃背侧系膜的起源与发育演化
综合经典解剖学及组织胚胎学著作，狭义的背侧系膜概念为起自胃肠背侧缘，悬挂于腹腔后壁的脏层腹膜构成的双层结构，其内有血管、淋巴管走行。我们通过PSDM模型，试图提出广义的胃背侧系膜概念，即包绕着胃及其'指向'后腹壁的血管（腹腔干及其分支），悬挂于腹后壁的信封样结构，包括筋膜和浆膜。这一概念包括三个要素：包绕部（胃）、连接部（血管）、悬挂点（腹后壁）。
胃背侧缘是胚胎时期胃背侧系膜及其内血管于管状胃的止点。因此，其判定依据是血管的起止点，而不是笼统地以胃大、小弯来划分背、腹侧缘。胃主要血管包括胃右动脉和胃网膜右动脉、胃左动脉和胃网膜左动脉、胃后动脉和胃短动脉3组，分别起自胃十二指肠动脉、肝总动脉、脾动脉，最终可回溯至腹腔干。试想，如果胃从成人横卧的形态恢复至胚胎早期直立的管状胃，脾脏、胰腺缩小，与胃紧密相邻，上述胃的供血血管可视为从腹腔干发出的一组血管，'钳形'止于管状胃的背侧缘。这些血管的表面，连同胚胎时的管状胃，都被覆筋膜和浆膜。胚胎发育过程中，随着器官形态与位置的变化，扇形的PSDM发生分离与融合，最终形成我们在胃癌根治术中实际所见的PSDM，即上文所述6个类似束状的结构。而大网膜并不具备前述包绕部、连接部、悬挂点这三大要素，不符合系膜的定义；网膜囊亦然，其在PSDM模型中只是各束状系膜间结构的遗迹，其内并无系膜内容。
在胃癌腹腔镜手术中，抬起网膜后，利用腔镜的放大效应，可以清晰观察到PSDM的6个系膜及其融合于系膜床的形态，沿各系膜边缘可以进行分离，其表面覆盖着自胃表面浆膜延续而来、退化不完全的浆膜，包绕着胃及其供血血管，呈椭圆柱状悬挂于胃十二指肠动脉、肝动脉、脾动脉及其分支上。如果将胃视作桌面，大、小网膜就如同桌布，PSDM的6个系膜如同桌腿，连接于6个系膜间的二级血管如同桌腿间的枨子，因此，PSDM模型在应用中又称'桌子模型'（table model）。由于PSDM是退化不完全的浆膜而非筋膜，因此可以与网膜、后腹壁、各系膜床实现无血分离。
三、PSDM的功能及临床意义
1．PSDM的结构特征和生理学意义：
PSDM包绕血管和淋巴管，构成局部血液循环、淋巴回流通道。系膜的定义决定其一定包绕着器官及其血管悬挂于腹后壁，血管、淋巴管只可能走行于'信封'样的系膜内。临床实践中，根据PSDM模型进行胃癌手术，手术出血量大幅下降，这种下降不受肿瘤分期的影响。PSDM模型中的各系膜，虽有同一的结构，但具有不同的形态和与系膜床的相对位置。传统的网膜囊模型中，网膜囊、大网膜即胃系膜，医师囿于'一层膜'的固有观念，手术操作直接着手于血管，忽略了血管外面的系膜，往往是手术出血量较多的原因。当患者较瘦时，不考虑PSDM各系膜结构而造成的术中出血尚可借助电外科技术进行控制；如遇肥胖患者，使用PSDM模型往往可以明显降低手术风险，获得良好的外科学效果。
2．PSDM内的病理学事件及意义：
与结直肠癌迥异，≤T3N0M0期的胃癌患者即使接受传统淋巴结清扫，仍有相当比例发生局部复发，这一现象无法单纯用淋巴结隐匿转移或淋巴结清扫完整性进行解释。既往有学者提出'肿瘤沉淀'学说，组织病理学也在胃癌患者胃系膜内脂肪结缔组织中发现了游离的癌细胞，但由于将肿瘤沉淀部位视为普通的脂肪结缔组织，因此无法认识到癌细胞可能沿系膜这一通道进行移动的特性。我们根据PSDM模型进行胃癌根治术，手术后手术野冲洗液中游离癌细胞检出率低于常规胃癌根治术。这提示我们，PSDM内的确存在着散在的癌细胞甚至癌结节，这可能是除直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移外又一种转移方式，可暂称为'第五转移'。
3．PSDM的组织学基础及意义：
组织学研究结果显示，PSDM各系膜表面覆盖着由间皮细胞构成的浆膜，其下是由结缔组织构成的筋膜。在浆膜腔内，系膜与系膜床之间是浆膜与浆膜的融合，可实现外科剥离。由于血管、淋巴管仅走行于系膜内，这种剥离能够以'无血'的方式实现。浆膜腔内系膜与系膜床的局部解剖一般包括四层膜、五个层面，只有中间那个层面可以无血分离，其他层面分离时则易发生渗血及癌细胞泄露。跳出'层面'这一现象的藩篱，认识广义的系膜与系膜床结构，了解胃系膜的本质，在这一理念指导下进行手术，才可以稳定、可重复地实现系膜手术的少血、无血，也为下一步的手术效果定量评价创造条件。
4．PSDM的临床应用与初步结果：
对PSDM的认识，以及对其结构与生理学意义、病理学事件与后果、组织学基础与意义的论证，为胃癌外科带来新的思路和视角。传统的由胃、网膜囊、囊外血管及淋巴结三个部分构成的解剖学结构群，统一为PSDM模型下的系膜结构群，胃癌根治术也从各独立解剖结构的切除术（胃切除+网膜囊切除+囊外淋巴结清扫）的简单相加，统一为PSDM模型下以胃为起点、PSDM为边界、D2为止点的单一手术，即D2范围内、保证PSDM完整性的胃切除。这种统一，使手术界限更清晰，手术操作更简单，手术质量更可控。在此基础上，胃癌根治术的术中出血量和游离癌细胞泄露比例同步降低，从而降低患者外科学风险，改善其肿瘤学获益。或许我们可以借此摆脱低的外科学风险和高的肿瘤学获益间'鱼和熊掌不可兼得'的窘境，也能够为我们一直以来面临的胃癌患者淋巴结清扫范围不断扩大与远期生存止步不前间的矛盾找到答案。
相对于已有百年历史的网膜囊模型来说，PSDM模型仍处于起步期，其内涵与外延有待完善，演绎与实证尚需丰满。我们热切地希望同道积极参与进来，给予这一新理论更多被讨论、被检验的机会。只有这样，才能辨其真伪、得其优劣、知其可为与不可为，为胃癌根治术在困境中摸索方向，最终为患者提供多一点点生的希望。
参考文献【略】