房颤的 10 类特殊情况，抗凝药该怎么用？

本文作者：上海长海医院 李莉

抗凝治疗是公认的预防和减少房颤所致卒中的有效手段。本文将基于欧洲心律学会（EHRA）针对房颤患者应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药的实践指导，谈谈特殊类型房颤的处理措施。

01 计划行择期外科手术或介入/消融手术的房颤患者

计划行择期外科手术或介入/消融手术的房颤患者，何时停用以及何时重新服用抗凝药物？

针对这个问题，应同时考虑患者的临床特征（肾功能，年龄，出血史，伴随治疗）和手术因素。

无重要出血风险和/或能够充分局部止血的手术应在新型口服抗凝药（NOACs）谷浓度时进行（即末次服药后12或24h），且无须使用低分子肝素或肝素（LMWH/UFH）桥接治疗。

低出血风险手术后≥24h和高危出血后风险手术48（~72）h后恢复全剂量NOACs；进行择期手术的患者应该收到一份书面说明，包括手术预计日期和时间，以及最后一次摄入NOACs（以及任何其他药物）的日期和时间。

择期手术出血风险分类和抗凝

微出血风险的手术

包括牙科操作；牙周手术；脓肿切开引流；青光眼或白内障手术；非外科手术的内窥镜检查等。对这类择期手术不停抗凝，不桥接。手术当天停抗凝，术后6h后可以重启抗凝。

出血风险低的手术

包括内窥镜活检；前列腺或膀胱活检；电生理检查或射频消融（除外复杂手术）；非冠状动脉造影检查；起搏器或ICD植入术等。对这类择期手术前一天停抗凝12小时，不桥接。手术当天停抗凝，术后6小时后可以重启抗凝。

出血风险高的手术

包括复杂内窥镜（如息肉切除术，内镜括约肌切开术等）；脊髓或硬膜外麻醉；诊断性腰椎穿刺；胸部手术；腹部手术；大型矫形外科手术；肝活检；经尿道前列腺切除术；肾活检；体外冲击波碎石术（ESWL）；出血与血栓风险均高的复杂的左侧消融（PVI；部分VT消融）。对这类择期手术在术前停抗凝2天，不桥接。术后根据情况2天可以重启抗凝。

02 紧急手术患者

如果需要紧急手术，应该立即停止使用NOACs，随后的具体管理措施取决于血浆水平或紧急程度。对于需要进行计划外手术的患者，需抽血检查凝血功能（包括 PT，aPTT，抗Fxa，dTT），基于凝血功能和临床特征进行有针对性的止血。

03 服用NOACs的房颤患者ACS急性期或血运重建管理

服用NOACs的房颤患者如同时罹患ACS，入院即停用NOACs，给予负荷剂量阿司匹林（150~300mg）＋/－P2Y12抑制剂，然后进入STEMI或Non-STEMI冠脉介入治疗程序。择期PCI术的患者停用NOACs，并在介入前使NOACs末次服用＞24h。血运重建停用肠外抗凝后，根据说明书重新使用同种NOACs联合单或双联抗血小板药物。

04 PCI或ACS后长期抗栓治疗策略

根据脑卒中、动脉粥样硬化血栓形成和出血风险评估，尽量缩短三联抗栓的过程。择期置入支架后三联抗栓1个月，ACS置入支架后三联抗栓3个月，之后可以考虑个体化治疗。

05 稳定型冠心病合并房颤

• EHRA临床实践指导指出，稳定的冠心病患者并发房颤需根据CHA2DS2~VASc评分接受抗凝治疗；

• 对于大多数稳定的冠心病合并房颤患者，若没有额外的抗血小板药物，应考虑充分的抗凝治疗；

• 治疗房颤合并稳定型冠心病患者，NOACs（单一疗法）比维生素K拮抗剂（VKA）有优势。

06 NOACs治疗的房颤患者的复律流程

服用NOACs≥3周的房颤患者，服药依从性良好，可做药物或电复律；未接受抗凝治疗且房颤≤48h，NOACs数据不足，但在复律前使用NOACs替代LMWH/ UFH是可行的，一般无需经食管超声心动图检查；房颤＞48h，在复律前≥（2）~4h开始服用NOACs；在复律前进行TOE以排除LA/LAA血栓，进行复律。

07 卒中或颅内出血后启用抗凝治疗：急性缺血性卒中急性期的管理

急性缺血性卒中急性期的管理

急性缺血性脑卒中只有短暂性脑缺血发作（TIA）症状，则在卒中发生后≥1天，考虑（重新）启动NOACs；

急性缺血性脑卒中若伴有持续性轻度神经功能障碍，卒中发生后≥3天，考虑（重新）启动NOACs；

若伴有持续性中度神经功能障碍，需要在（重新）启动NOACs的24小时内，以CT或磁共振成像（MRI）排除出血转化，卒中发生后≥6~8天，考虑（重新）启动NOACs；

急性缺血性卒中若伴有持续性重度神经功能障碍，在（重新）启动NOACs的24小时内，以CT或MRI排除出血转化，卒中发生后≥12~14天，考虑（重新）启动NOACs。

颅内出血后，抗凝的（重新）启动

患者颅内出血后，多学科合作决定是不进行抗凝，可考虑不抗凝或左心耳封堵。若建议抗凝，则4~8周后，（重新）启动（新型）口服抗凝药物。

08 特殊情况下NOACs使用

年龄≥75岁，优选NOACs；在肥胖患者，利伐沙班和阿哌沙班的血浆浓度变化不具有临床相关性；如果患者BMI≥40 kg/m2或体重>120 kg，也可考虑使用VKA。

09 房颤合并恶性肿瘤

由于恶性肿瘤伴房颤的治疗存在着血栓风险升高和出血风险升高的特征，治疗需多团队合作并遵循以下原则：

• 个体化评估患者风险；

• 目前的标准治疗是VKA（LMWH），NOACs可用数据少，但鼓励使用；

• 保护患者：保护胃肠道，告知药物相互作用，降低剂量/终止治疗（如果血小板＜50k，肾功能不全，出血....）。

10 VKA调整至最佳剂量

若保持INR2~3需每周调整VKA剂量。INR≤1.5，每周升高15%；INR1.6~1.9，每周升高10%；INR 3~3.9，每周降低10%；INR4~4.9停一次，重启抗凝后每周降低10%；INR≧5停止抗凝，直到INR 2~3，重启抗凝后每周降低15% 。

NOACs的应用在我国正快速增长，了解NOACs的药理、药代动力学特点，规范应用，是保证疗效和安全性的重要措施。

当然，NOACs的临床引用还有很多未解的问题，需要等待更多的临床试验结果。提高抗凝意识，对高危房颤患者进行抗凝治疗（包括华法林）是我们当前的重要任务。

参考文献：The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation[J]. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.