临证用药心得要注意四问题
治疗疾病必须根据不同的病因病机，轻重缓急，症状有别，采用不同的药物，在多次临床用药有效之后，方有用药心得可言。如果单纯根据药理研究，认为使用某几味特定药便可治疗某病，那么在临床中是很难站住脚的。
在治疗中必须综合分析、四诊合参，得出虚、实、寒、热的主次变化，及选择某药用于本证之虚或实，某药用于本证之寒或热。同时还要注意药物用量之多少，服用时间的长短，如何中病即止；这全靠医者灵活的思想，清晰的分析，需要总结。
很多人试图从临床中总结用药经验，却发现其成果没有实际价值。这是因为，中医临床必须运用中医整体观念，通过四诊合参，综合分析，辨清疾病个性化的病因、病位、病机，以及病机演变的可能，因人、因时、因地合理组方用药，才能发挥中药应有的作用，达到治疗目的。再经反复应用，证实疗效，心有所悟，取得经验，方可称得上用药心得。
如果离开了中医的理论指导，缺乏深入细致的辨证分析和灵活运用原则，再好的疗效也只是个案，更不要说从中总结用药心得。笔者现从以下几个角度谈谈如何克服困难，深入临床，形成并总结自己的用药经验。
疾病不会一成不变
任何病理机制都不是永恒不变的，可随时而异。即使是同一疾病也会因人因时因地而变化，因而，对某一疾病的用药也不是一成不变的。
如眩晕病，根据《内经·素问》“诸风掉眩，皆属于肝”，常被认为与肝阳上亢有关，但其病因病机可以是多方面的，有情志不舒、肝郁气滞、气郁化热、肝火上逆等。如有肝火过盛，肝阳上亢，引起肝风内动，甚至抽搐者。有肝郁日久，化火耗伤肾阴，或平素阴虚肾亏导致水不涵木，肝之虚火上逆的。有脾虚日久，健运失职，水湿内停阻滞气机，导致土壅木郁，肝失疏泄条达，郁而化热，肝火上逆而致眩晕的。总之，由于病因、病机、病程时间长短不同等原因，眩晕病常轻重不等，症状有异。
因此，对眩晕病的治疗，必须根据不同的病因病机，轻重缓急，症状有别，采用不同的药物，在多次临床用药有效之后，方有用药心得可言。如果单纯根据药理研究，认为使用某几味特定药便可治眩晕，而且试图作为用药经验加以总结，那么在临床中是很难站住脚的。
病机错综复杂
中医整体观认为，各个脏腑相互依存，相互制约，密不可分，方可维持人体的正常生理，达到生生之机旺盛而维持身心健康的功能。如果一脏有病，必然会波及其他脏器、甚至多个脏器的功能，使病机复杂化，因此疾病的发生和发展不可能是一个脏器孤立而为病。
而且，各种病因病机在演变中又会出现寒、热、虚、实不同。同时虚、实、寒、热的病因又不同，有因实而致虚也有因虚致实；有寒郁化热或热久变寒；有以虚为主和以实为主，且寒、热主次又有分别等。这种虚、实、寒、热交错在慢性病中是很常见的。此外，虚实或寒热互见，又不是永恒不变的。
因此，在治疗中必须综合分析、四诊合参，得出虚、实、寒、热的主次变化，及选择某种药可适用于本证之虚或实，某种药可适用于本证之寒或热。同时还要注意药物用量之多少，服用时间的长短，如何中病即止，这全靠医者灵活的思想，清晰的分析。
如湿热互结之病理，是湿邪停留阻滞气机，气郁化热而成。但热为阳邪，湿为阴邪（寒邪）。湿来源于脾气虚，脾失健运而形成水湿停滞，热是因湿阻滞气机郁而化热。治疗这种寒、热、虚、实互结之病患非常棘手，故有“湿热缠绵，病难速易”之说。
因而在治疗中应先清其热，选择苦寒药为主（因苦能燥湿、寒能清热）；如：栀子、黄连、茵陈、大黄等药物。但热清大半时急需停用苦寒药或减其大半；否则即可导致过用寒药伤脾，使湿邪更盛，甚至变为寒湿的问题，所以必须转为健脾利湿以治本为主。
这种用药之选择，服药时间之长短，用量之大小，需要以长期临床的精心辨证为基础，才能使矛盾之药物达到对立统一，补虚而不滞，祛实不伤正。由此得出的认识方可言是用药心得，充分体现了中医的科学性。
用经方、时方存在偏颇
在中医学理论指导下，通过数千年的临床实践，运用中药治疗疾病逐步从运用单味药走向多味药，由小方、大方而成复方，因此《素问·至真要大论》记载：“有大、小、缓、急、奇、偶、复”七方之别。这不仅是方剂学之发展，也是中医学之科学发展。汉末张仲景著《伤寒杂病论》总结300余方，成为方剂之祖。
汉以后至近代，又创立了数以万计的方剂。尽管经方、时方创立时代不同、药物不同，但都需要通过四诊合参，综合辨证才能取效。
有人说，我用经方经验老到，不用强调辨证，有是证则用是方。还有人说，经方久远，须以时方解新生之疫病，我心得良多。其实都不够全面。我们对经方、时方不可偏颇，都应熟读，根据中医理论用于临床，在经方与时方的选择和配合中摸索经验，有所启发而获得用药心得。
照搬经验，怕用“毒药”
数千年来，中医通过临床实践，发现药物万种以上，治疗同类疾病或症状的药物也不胜枚举。随着长期临床，人们发现许多药物合用，对某一疾病或症状具有独特作用，医者称为对药，并在临床中广为运用。
如桃仁、红花并用加大活血之力，三棱、莪术合用加大化瘀之功。针对疾病表、里、虚、实、寒、热并见之矛盾，还创立了矛盾用药。如治疗寒积便秘的大黄附子汤；治疗烧心吐酸，黄连、吴茱萸寒热并用的左金丸等。
但这些都应根据病情需要而定，不能机械地照搬、堆砌在一起，用别人的经验代替自己的思考。即使是国医大师推崇的方法，到了孟浪之医手中同样失效，又何来经验之谈呢？
另外，随着社会的发展，疑难病症中的肿瘤、白血病更为多见。中医运用有毒的动物药甚至毒性大的矿物药治疗这类疾病屡获奇效。但在现今的医疗环境下，很多医生担心运用有毒副作用中药会惹来麻烦。
其实，中医所谓的以毒攻毒，在《内经》中有“有故无殒亦无殒也”的理论基础。这是中医学独特的用药发现，也是西方医学望而生畏的领域。如近代用白砒治白血病见奇效，就是一个实例。因此，我们应在准确掌握药性药效和辨证的基础上，在这些毒性药物中寻找更多有效的药物从而获得用药心得。
中医治病，有“法无常法，常法无法”之名言，关键在根据辨证得出的病理，据理善变；明理之后才有法，法之后方可言方药。因此，研究用药心得，必须在参透病因病机证治的基础上才有可能总结出来。
李振华教授是第一批国家级名老中医之一，擅长内科杂病的治疗，在遣方用药方面均有自己独到的见解。现将李老治疗肝硬化腹水的经验做一整理总结。
一、辨证论治
1.肝郁湿阻证
此型为肝硬化早期，表现为先有腹胀，后有腹水，脾肿大。病机为肝郁气滞，脾运不健，水湿停滞，湿阻气机。治以疏肝理气，健脾祛湿，宜逍遥散为主化裁，可酌加香附、郁金、佛手、大腹皮、泽泻。胃满不欲食者，可加砂仁、枳壳、焦三仙；湿阻化热，可加白蔻仁、栀子；湿从寒化，可加苍术、桂枝。
2.寒湿困脾证
此型以大便不成形，肤色萎黄，喜热畏寒，腹水量较大为特点。病机为肝脾失调，脾虚湿盛，湿邪寒化。治宜健脾温中，通阳利水，佐以理气，宜胃苓汤合实脾饮加减。无黄疸者不用茵陈；理气可选香附、郁金、青皮、佛手、砂仁；温脾用干姜、附子；健脾利湿用茯苓、白术、泽泻；腹水甚且便溏者，可加苍术、玉米须、薏苡仁。
3.湿热蕴结证
症见黄疸，脘腹胀，小便黄赤，舌苔黄或厚腻。病机为肝脾失调，脾虚湿盛，湿从热化，湿热互结。治以健脾利湿，理气清热，用茵陈五苓散加减，可酌加郁金、青皮、白蔻仁、栀子、莱菔子。腹胀便秘，脉实有力者，可加大黄、牵牛子，但应中病即止，避免过用伤脾；热象消退后，改用茵陈术附汤化裁。
4.肝脾血瘀证
多见于肝硬化晚期，症见腹大坚满，腹部青筋暴露，肝掌，蜘蛛痣，皮下出血点，舌质紫暗，脉弦涩。病机为肝脾失调日久，气滞血瘀，水湿、瘀血阻滞中焦。治以疏肝理气，健脾化瘀，用逍遥散化裁，可选加桃仁、莪术、青皮、郁金、丹皮、三七、炮山甲等理气活血化瘀，猪苓、泽泻、桂枝等温阳利水。
5.肝肾阴虚证
腹胀腹水，心悸失眠，口舌干燥，舌红无苔，脉弦细。多因素体阴虚、嗜酒过度或久病伤阴，致肝肾阴虚，郁而化热，脾虚湿阻。本型患者因病机虚实寒热错杂，治疗较困难。概因健脾利水需温阳，如用桂枝助膀胱气化，则伤阴助热而心烦失眠加重，滋阴清热则伤脾助湿，而使腹胀、腹水加重。可以疏肝健脾、养阴清热为法，选用滋水清肝饮化裁，不宜过用香燥及逐水之品。
6.脾肾阳虚证
临床表现为腹大如鼓，小便不利，大便溏泄，完谷不化，畏寒肢冷，舌体胖大，脉弦细无力。多见于肝硬化晚期，脾肾阳虚，水寒之气不得运化，阳气不能敷布于外，膀胱气化失司。治以健脾温肾，化气行水，宜实脾饮合附子理中汤化裁。
临床上六种证型往往交叉出现，如湿热郁结加肝脾血瘀，肝肾阴虚合肝脾血瘀。
二、应注意的问题
1.肝硬化腹水治疗应注意攻下法的使用
湿热郁结，热邪偏盛者可适当选用攻邪之法，但应中病即止；其他证型不可滥用。
2.注意病情交叉
如肝肾阴虚合并肝脾血瘀，预后往往不良。
3.各型治疗的难易
肝郁湿阻型病理较简单，宜疏肝健脾，治疗较易；寒湿困脾型，病理不矛盾，温阳利水疗效较好；湿热郁结及肝脾血瘀型治疗相对困难，但如辨证准确，治疗得当，亦可收到较好疗效；肝肾阴虚型多见于肝癌，治疗非常困难；脾肾阳虚型多为病变进展到后期，治疗亦很困难。
4.脾肿大的消除
可选用鳖甲煎丸疏肝健脾，软坚散结，长期服用有一定疗效。
5.判断预后
有腹壁、食管、胃底静脉曲张者预后不良。遇到此类患者可在养肝的基础上加活血止血药，如三七粉、云南白药、当归、川芎。肝肾阴虚者预后不良，湿热郁结、面色如灰者预后不良。
6.肝昏迷不同证型的用药区别
肝肾阴虚者多见心烦失眠，用安宫牛黄丸；湿热郁结者先有嗜睡，后昏迷，应选苏合香丸。
李老：多年来，我学习中医可以说从四个方面获益。一、家传医术；二、认真自学；三、勤求古训；四、博采众长。我父亲叫李景唐，他是我的启蒙老师。我为什么学医，得从我父亲说起，《洛宁县志》关于他的事迹多有记载。
郭文：这称得上是师带徒吗?我们想知道您父亲更多的情况。
李老：也是师带徒的形式，不过是跟父亲学习。我祖父叫李世杰，经商。我父亲李景唐在当时洛宁全县“三堂”中是名气最大的，另外“二堂”指的是张玉堂和李绍堂。我父亲生于1889年，病逝于1949年。他幼年好学，深研岐黄，医技精，是洛宁县唯一考上开封大学堂的学生。当时学校管吃管住，每年给五十两银子的助学金，我父亲上了三年学，毕业后，本来学校分配工作可以做官，由于我祖父有病，加上军阀混战，袁世凯在北京称帝，我父亲不愿做官。他考虑到“不为良相，宁为良医”，开始立志自学中医，他一边钻研医学经典，详义通理，一边向当地的名医拜访求教。俗话说“秀才学医，笼中抓鸡”，由于他文化底子厚，所以学起中医经典来得心应手。
听我父亲讲，我母亲患了梅核气（慢性咽炎），喉咙干，吞咽有异物感，当时没有仪器检查，担心是食道癌的前期。我父亲对治疗该病没有经验，开药无效。离我家五公里远的西至村有一个医生叫孙之道，治疗该病有名气，旧社会医生较保守，不向外传。我父亲备了厚礼登门拜访，二人见面很投机，当晩在他家住，第二天仍要挽留，我父亲讲，我母亲得了梅核气，要回去找医生给我母亲治病。
孙之道听后说他能治，于是就开了方。这个方子传到现在将近一百年了，医好病人无数。
郭文：梅核气很难治，您是如何治疗的?
李老：慢性咽炎属中医的梅核气病，多发于中年人，且女性多于男性。该病自觉咽喉有异物感，如梅核或痰块阻塞，吐之不出，咽之不下，咽部拘紧、干燥，有时隐痛，伴有胸闷气短等症，每因情志不舒、食刺激性食物、饮食伤胃或语言过多而症状加重。
中医学对本病发现较早，医圣张仲景在其所著《金匮要略 · 妇人杂病脉证并治》中说:“一妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”炙脔即炒肉片，患者自觉如炒肉片贴于咽喉，咯吐不出，用半夏厚朴汤治疗。
慢性咽炎的治疗，现在临床多以清热消炎药物治之，诸如薄荷保喉片、青霉素保喉片、西瓜霜含片等等，效果不佳。这主要是不明确该病发生之病因病机，不能对症用药的结果。
根据慢性咽炎常因情志不舒或胃部胀满而加重，且伴有胸闷气短、肝脉弦大等症，其病因病机主要是情志所伤，肝气郁结，横逆于胃，胃失和降，聚湿生痰，肝胃之气失其疏泄和降而上逆，痰随气升，痰凝气滞于咽喉而发病。
咽喉是肺胃之门户，如肺胃蓄热，火热炎上，气血结于咽喉，局部可见充血色红，或有小米粒状肿块，出现咽干或隐痛。情志不舒，胃部胀满，胸闷气短，肝脉弦大，皆系肝气不疏、脾胃不和之象。因而慢性咽炎发病部位虽在咽喉，但其致病之机理，则为肝郁气滞、脾胃不和。气血痰湿随肝气上逆，结于咽喉而发病。
医圣张仲景对该病之病机早有卓见，在治疗上用半夏厚朴汤，其中苏叶、厚朴具有疏肝理气之作用，半夏、茯苓、生姜配厚朴以和胃，药物虽少，但切中疏肝和胃之机理，有根治该病之妙用。
我出生于中医世家。半个世纪以前，父亲讲，他治梅核气，即用张仲景的半夏厚朴原方，临症有效，但见效慢。孙之道医生在原方的基础上，扩大药物为香砂六君子汤去党参以和胃祛痰湿，去苏叶，改为枳壳、小茴香、乌药配香附、厚朴以增强疏肝理气降逆之力，并加清利咽喉之桔梗、牛蒡子、山豆根、射干。（白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁、枳壳、小茴香、乌药、香附、厚朴、桔梗、牛蒡子、山豆根、射干）
如肺热咽干加麦冬、知母，并忌食辛辣刺激性食物，保持情志愉快，可收到更满意的效果。这种经验多么可贵。数十年来，我治疗梅核气，依先父之教导，用上述药物，病程在3-5年者，常10剂药左右而痊愈。其治法定为疏肝和胃、清利咽喉，方名为理气消梅汤。肝肾阴虚或肺胃有热，亦可导致咽喉干燥不爽，症似梅核气，因临床少见，故不费述。
过去民间治梅核气，是用两个铜钱夹梅子，用麻线捆绑，埋在地下，三年后取出，吃梅子。新中国成立初期，一个梅子就卖到一个现洋。虽能见效，但不能根治。现在我把治梅核气的处方传给我的学生，并在《李振华医案医论集》一书中公布，推广，希望让更多的患者受益。
附《李振华医案医论集》：梅核气（慢性咽炎）
周某，男，32岁，司机。初诊：1992年3月2日。
主诉：咽中异物感半年，加重15天。
病史：平素吸烟、饮酒量多，半年前感咽中如有异物梗阻，吐之不出，咽之不下，伴胸闷，腹胀，食欲不佳，经当地医院胸透、B超检查未发现异常，遂按慢性咽炎治疗，服冬凌草片，山豆根片等药物，病情时轻时重。半月前因过春节饮酒过多，致病情加重，再服冬凌草片疗效不佳，故前来就诊，现症见：咽中有异物感，胸闷，气短，腹胀，口干口苦，精神尚好，面色红润，语言有力，形体较胖。舌边尖红，舌体胖大，苔薄白，脉弦细。
中医诊断，梅核气（肝胃郁热，痰凝气滞〉。
西医诊断：慢性咽炎。
治法：疏肝和胃，清化痰热，行气利咽。
处方（自拟经验方），理气消梅汤加减。
白术10克，茯苓15克，陈皮10克，半夏10克，香附10克，厚朴10克，紫苏10克，枳壳10克，郁金10克，知母12克，桔梗10克，牛蒡子10克，射干10克，山豆根10克，甘草3克。
二诊 1992年3月9日。
上方服六剂，口干口苦消失，余症大减，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
二诊辨证论治：脾胃功能健复，使痰浊渐得运化，气机升降有序；肝郁将疏，气机趋于通畅，热势消去，固病情好转。口干苦消失，故上方去清热养阴之知母，加砂仁12克温中和胃。6剂水煎服。
三诊 1992年3月16日。
咽中异物感消失，无特殊不适症状，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
三诊辨证论治：痰湿已去，脾胃功能正常，肝疏胃和，然紫苏多服泄人真气，故去紫苏，继服6剂。