DRG未入组原因分析

上周，医保反馈了2019年DRG付费试点机构未入组患者名单。所谓未入组，就是DRG分组器根据出院患者诊断和手术操作等信息无法将患者分入某一DRG组，进而无法支付医保费用，其中涉及我院200余例出院患者。

结合医保DRG支付政策及分组器运行原理，我们对未入组原因进行了分析。本次未入组患者基本覆盖我院所有住院科室，其中外科、骨科、呼吸科人数较多。

未入组原因主要有两大方面：

1. 主要诊断选择错误，如胃术后、恶性肿瘤个人史等作为主要诊断，肿瘤化疗或维持治疗等以恶性肿瘤作为主要诊断。

2. 手术和操作与诊断不匹配，如主要手术和操作是喉镜检查，而诊断中未对慢性咽炎进行编码；再比如，主要诊断慢性肾衰竭，主要手术操作胸腔闭式引流，其他诊断中未体现胸腔积液等情况；另外，疼痛科主要诊断腰椎间盘突出，主要手术操作脊神经根阻滞术，也属于诊断和手术不匹配，因为脊神经根阻滞术治疗的不是腰椎间盘突出，而是腰椎间盘突出引起的疼痛，所以应该以某种疼痛作为主要诊断。

本次反馈的未入组患者共200多例，涉及医疗费用370多万。根据之前的相关统计分析，未入组和入错组的比例大约是1:5，也就是说，我们除了200多未入组病例外，还可能有1千多份病例入错了DRG组，这同样会给我们带来医保费用的损失。

目前，距离正式施行DRG付费越来越近，临床科室要尽快适应新规则，以医保结算清单填写规范中主要诊断和主要手术操作的选择原则为标准，进一步提高填写正确率，从而保障医院和科室利益。