【每周一例】49期讨论实录 支气管肺损害案件疑云密布
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没意见:
老年女性，慢性病史急性加重，喘息、喉部喘鸣为主要症状，提示大气道受累，影像：右肺中间支气管下段开始至中叶、前基底段粘膜增厚，支气管树芽，部分实变，抗细菌治疗10天后急剧进展，实变区域扩大，累积范围增多，考虑感染性疾病，气道侵袭性曲霉菌感染可能性较大，需要与结核鉴别
那个人:
老年女性，慢性咳嗽，近期气喘。抗感染治疗后病灶明显增加。病灶主要在右肺中叶及下叶，支气管通畅，有点软塌塌的感觉，远端支气管扩张，支气管壁增厚，背段及下叶感觉有树芽及很多腺泡结节，肺门淋巴结钙化。考虑支气管结核，肺结核。这个人食管感觉怎么那么扁，有几个层面，鉴别吸入
三个石头:
右肺中叶实变，支气管扭曲扩张。右肺下叶支气管壁增厚，树芽征，双肺门淋巴结钙化，抗感染治疗后，影像病变加重，存在类赫氏反应？考虑结核可能性大。
雪狐7305:
第一个病例，老年女性，右中叶和右下叶病灶，沿支气管分布，渗出、边界较为清楚的结节、树芽，支气管壁增厚，纵隔淋巴结有钙化，考虑结核。
张小兵:
右肺中下叶实变及GGO，弥漫支气管壁增厚、扩张，其周散在边界清楚的小叶核心结节及树芽征，肺门淋巴结钙化，抗炎效果不佳，病变进展。临床慢性病程，咳嗽憋喘，结合影像小气道改变为主，大气道受累，首先考虑曲霉，TB或NTM待排。
采莲:
老年女性，咳嗽5个月，干咳为主，伴喘息10天。右肺中间支气管以下气管狭窄，右肺中叶支气管有阻塞，中叶肺不张，右肺下叶支气管有扩张，右下肺点片状影，抗炎治疗加重，考虑有阻塞，异物引起的阻塞性肺炎？
宇宙:
右肺中叶实变，下叶支气管管壁增厚，周围多发小结节及树芽，短期内抗炎效果差，病变明显进展，范围扩大，其内可见支气管扩张，扭曲，部分阻塞，首先考虑感染性病变，结核可能大，鉴别ABPA
晕晕菜:
患者老年女性，咳嗽5个月，干咳为主，间断服用止咳药物，症状无明显改善。因喘息10天就诊，活动后明显，时有喉部喘鸣。
既往高血压、冠心病病史。
查体：右下肺可闻少许干啰音。入院查血常规大致正常。HS-CRP12.46mg/L。肿瘤标记物正常范围内。
胸CT：右肺中叶开口不清，内可见分泌物，右肺中叶外侧段可见空洞性病变，洞壁光滑，远端可见膨胀不全，病灶周围可见结节病灶，结节边缘模糊；右肺下叶及基底段开口狭窄，可见结节病灶，结节边缘模糊。
治疗后右肺病灶加重，病灶内可见支气管牵拉扩张
诊断：考虑感染性病变：结核分支杆菌感染：真菌？
建议：
1、痰找抗酸杆菌，痰真菌涂片及培养，G/GM
2、电子支气管镜检查
小赵:
老年女性，干咳5个月。右肺中叶及下叶斑片影及多发小结节灶，支气管壁增厚，管腔扩张，呈串珠样改变。抗感染后复查，病灶明显进展，范围扩大，周围见边界不清磨玻璃影，原小结节灶进展为斑片影。综合考虑结核。
张延军:
右肺中叶体积缩小，贴于纵隔旁，支气管壁增厚，下叶支气管壁增厚，部分狭窄后扩张，相应肺组织内见多发结节影，边缘清晰，8天后复查病变范围增大，结节被掩盖，考虑炎性，结核可能性大，建议支气管镜检查除外占位
张玉:
老年女性，咳嗽5个月，干咳为主，喘息10天就诊，活动后明显，时有喉部喘鸣。无发热，血常规正常，D二聚体556.08ng/ml。BNP938ng/L。影像特点：右肺中下叶斑片影，周围多发结节影，抗感染后病变范围增大，周围有渗出，考虑特殊感染吧 结核感觉没那么快吧
崇军:
老年女性，慢性病史急性加重，影像：右肺中间支气管下段开始至中叶、前基底段粘膜增厚，支气管树芽，部分实变，抗细菌治疗10天后急剧进展，实变区域扩大，累积范围增多，考虑感染性疾病，结核首先考虑，ABPA次之
joyzhy:
这是中叶下叶支气管瘘了？
南边:
想看薄层，薄层下观察右下叶基底段起始区域
看看这个支气管局部到底啥问题
南边:
右中叶支气管扩张，周围实变、斑片状高密度影，树芽征，GGO
抗炎后进展
现在不太明确的是中、下叶支气管的关系，以及局部支气管的变化
支气管就不知道是破坏还是变异
癌肿恐怕不合适，跨叶，两个叶，比较少见
淋巴瘤？没看过支气管这样的
炎性，考虑哪些？
结核？曲霉菌？
我们把炎性放前面吧，结核首先考虑
丁啸:
有破坏力的感染性病变
葛良卫（随遇而安）:
有破坏力的感染性病变，结核，曲霉，诺卡都可以
一滴水:
南边老师，视频来了
joyzhy:
是支气管之间破坏沟通形成空洞了，结核有这个能力
三个石头:
感觉像瘘，下叶分支和这个“空洞”连着。中叶堵了
破坏连起来了
大雄:
曲霉也有这个能力，看过支气管穿通的曲霉
丁啸:
对支气管破坏力很强了，中叶支气管和下叶支气管相通了
结核，曲霉有这个实力
南边:
我们捋一捋支气管关系
上叶
中间段
中叶开口，窄了，或者这里有一个篓口
背段、基底干
这里堵了
中叶支气管宽大
下叶支气管各基底段开口
狭窄后扩张，或者直接破坏了
这里确实堵了
中叶开口狭窄
考虑炎性，结核可能
一滴水:
病人出院后再外院做的支气管镜，内膜结核
点
评
1.老年女性患者，咳嗽5个月。长病程
2.右肺中下叶见片状影、斑片影、结节影及树芽，纵隔窗密度偏高。
注意肺叶体积未见缩小，也就是未见明显肺不张。
3.中下叶支气管变形明显，开口处管壁增厚，管腔多处狭窄。中下支气管分支处异常扩开呈不规则空腔影，未见腔内结节。
4.散布两叶结节影及树芽，大气道未见明确结节阻塞，长病程，如多数老师们分析，影像是可以符合结核感染的，包括内膜结核。
5.抗感染治疗10天后复查病灶原址进展，这样的短期内进展，细菌感染首当其冲！患者没有咯血。
换句话说，病灶变化部分是不宜用结核进展解释的。
END
编辑：丁 啸、严正平
审核：徐 晓