甲功化验单正常就万事大吉？这三种特殊情况你得知道
2021-07-29依雪原创：医学界内分泌频道
作为一名内分泌科医生，常常被这样一种现象困扰：病人不挂号、不排队、不分场合，拿着一张甲功化验单凑过来说：大夫，您帮忙看一眼，正常吗？
判断一张甲功化验单正不正常，一眼的确可以！但这“正常”的背后真的正常吗？人物：一位中年男士，没有挂号，自称院内XX医生的朋友这名男士拿着一张新鲜出炉的甲功三项化验结果加塞咨询，大夫，您帮我看一眼正常不？医生看着桌上排了一长溜的就诊病历本，无奈的看了看化验单：FT3 5.61 pmol/L，FT4 18.62 pmol/L，sTSH 4.58 mIU/L，均在正常范围。一月后，院内XX医生来找：“上个月您给看的这个病人，人家在XX大医院复查，说有问题，需要用药。”XX医生道出原委：“这是他老婆的，二胎，4个月了，用他的名字做的检查。”小贴士：根据我国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南，妊娠合并甲减和亚临床甲减均需要进行L-T4补充治疗，对于T3、T4、TSH均正常，但TPOAb阳性的要监测TSH，酌情给予补充治疗。TSH参考范围：妊娠早期0.1~2.5 mIU/L，妊娠中期0.2~3.0 mIU/L，妊娠晚期0.3~3.0 mlU/L。近年来，业内大咖们开始呼吁采取妊娠特异性的TSH参考范围来诊断妊娠甲状腺疾病，但很多地方还没有自己的特异性参考范围。美国新指南也摒弃了2.5 mIU/L和3.0 mIU/L的参考上限，并推荐在没有本地妊娠特异性TSH参考范围时，可在妊娠早期采用4.0 mIU/L作为诊断甲减或亚临床甲减的参考上限范围。护士拦住了正要进入病房的医生：“X医生，您帮忙看看，这是我这个月的甲功结果，我的左甲状腺素（L-T4）需要调整吗？”护士递过来两张化验单。化验单1：2个月前检查，FT3 5.96 pmol/L，FT4 19.58 pmol/L，sTSH 0.67 mIU/L；化验单2：新近化验的，FT3 5.86 pmol/L，FT4 20.5 pmol/L，sTSH 0.15 mIU/L，看着逐渐下降的TSH，医生给出了减药的意见。“加量？” 医生蒙了！2月前TSH 0.67 mIU/L，正常偏低，LT-4还加量？是当时看错化验单了？还是脑子进水了？怎么TSH偏低限还加量？这不越加越低了吗？不是吧，自己人面前出错？不可能啊！无意中，医生看到了女护士颈前有一道手术疤痕。“你做过甲状腺手术？”“对啊！半年多前做的。病检是乳头状癌，术后大夫让吃这个，上次您说不够就加量了。”小贴士：中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南建议，分化型甲状腺癌（DTC）患者，术后应及时给予TSH抑制治疗，首选L-T4口服制剂。基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH的副作用风险，设定DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。TSH抑制治疗的L-T4剂量需要根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。表3 基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标（mIU/L）因既往有甲减病史口服LT-4治疗，化验甲功五项：FT3 4.25 pmol/L，FT4 13.45 pmol/L，sTSH 1.24 mIU/L，TGAb和TPOAb正常，甲状腺彩超未见明显异常。外科医生：“化验都正常，不过有甲减，还是要请你们专科看一下，应该没事！”内分泌科医生：激素指标正常。甲减？什么原因？为什么抗体和甲状腺彩超都没有问题？追问病史：10年前产后大出血，4年前给予强的松和L-T4治疗，具体情况记不清，只知道医生告诉她有甲减。小贴士：产后大出血致腺垂体功能减退，也叫希罕氏综合征，存在肾上腺激素、甲状腺激素、性激素的缺乏，要根据病情进行相关激素终身替代治疗。糖皮质激素服用原则为：最小有效替代剂量，应激情况下要增加剂量，严重感染、大手术等严重应激时，予氢化可的松静滴，避免发生肾上腺危象。甲状腺激素替代治疗在补充肾上腺皮质激素1~2周后、从小剂量开始，逐步增加到最小有效替代剂量，与原发甲减不同，不以TSH正常与否作为药物剂量增减的依据。从某种意义上讲，内分泌科医生的工作很简单，就是把高的激素水平降下来，把低的激素水平升上去。可这升降的技术含量却是不容小觑的，没有细致的询问、明确的病因诊断，那这升降的工作就会变成跷跷板，一个影响患者终身的跷跷板！一张简单的甲状腺功能化验单，几项指标，上面都会标注参考范围，要判断正常与否，一眼就够了。可这“正常”的背后，可能是一名正在治疗中的甲亢患者，虽然正常，但仍需要进一步减量、监测、复诊；也可能是一名正在治疗中的甲减患者，虽然正常，但仍需要替代维持；还可能是一名甲状腺炎恢复期的患者，或许激素还没有停药，需要减量调整；又或许像上面三个故事的主人公，虽然正常，但不达标，或存在应激状态治疗风险。当然，也可能真的是一张正常的化验单！但患者不会无缘无故来检查甲功，一定有什么原因促使患者来就诊检查，那么只凭甲功化验单正常就放走患者，可能会漏掉其他系统的疾患！详细询问病史是一名医生的职责所在，我们不是在看化验单，是在看病！任何检查结果都只是辅助检查，不可能脱离患者而存在。我们在检讨自身的同时也真的好希望我们的患者能不要着急，不要图省事。坐下来，慢慢讲，把病情的前前后后都叙述清楚，让我们医生可以把每一次的就诊都如实记录，作为下一次看诊的资料。这样，即使更换看病的医生，也不会耽误治疗。看一眼，真的要不得！逃号，加塞，省点事，付出的代价可能是自身健康！一张“正常”甲功化验单的背后可能是患者曲折的就诊历程！
参考文献 共3篇
[1] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371.
[2] 单忠艳.最新ATA妊娠甲状腺疾病诊治指南中的中国证据.中华医学信息导报.2017,32（9）.
[3] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会内分泌学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中华医学会核医学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797.
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