帕金森病注意的问题

本文来源于赵国华教授于李神经帕金森群的讲课《帕金森病的综合诊治》内容，很多内容都是临床容易忽视的问题，当中也有赵老师的临床经验，十分可贵。简要整理出来与大家一同分享。并欢迎关注本公众号，关注帕金森病。

第一部分：关于帕金森病的诊断

1、帕金森的临床四大特点：静止性震颤，运动迟缓，肌强直，和姿势平衡障碍。震颤的特点为多为首发，不对称性，情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中消失。具体参见UPDRS III

2、部分帕金森病患者存在体位性低血压、排尿异常、便秘等自主神经症状，甚至早于运动症状，因此与MSA鉴别很困难。

3、嗅觉减退可以区分PD与非典型帕金森综合征，继发性帕金森综合征；对于隐匿起病的PD患者嗅觉检测可以作为诊断的筛查手段（2013年EFNS/MDS-ES A）

4、急性多巴胺药物符合试验：目前尚无统一的方法，包括试验药物剂量、评估方法和指标、临界值的确定尚没有形成共识。美国神经病学会强调该实验出现假阴性率和假阳性率较高；2013年EFNS/MDS-ES不推荐为诊断依据。

5、诊断：包括UK脑库标准：综合征的诊断（其中包括了姿势不稳）、排除标准、支持标准（3项以上）；2015年MDS诊断标准更为亲民（阅卷评分）：临床确诊的帕金森病-----不存在绝对排除标准、至少存在两条支持性标准、没有警示征像。临床很可能的帕金森病-----不符合绝对排除标准、如果出现警示征像需要支持标准抵消：2条以上警示征象不能诊断。

6、HY分期需结合UPDRS评分进行评估。前者不敏感，后者敏感。

7、PD鉴别诊断的疾病：继发性帕金森一定注意药物所致；MSA影像特点，PSP脑桥中脑比值。CBD，早期表现为单侧上肢震颤和活动笨拙：姿势性或动作震颤；肌张力呈齿轮样或铅管样增高。还有皮层症状：失用--异己手；最突出的临床症状----肌阵挛；皮层性感觉缺失---感觉缺失和关节位置觉受损。颅脑MRI可见额叶、顶叶萎缩。PET可见局部脑氧代谢下降。左旋多巴无效。

第二部分 PD的治疗

康复治疗，比较重要和特殊，国外特别重视，促进颅内多巴胺的分泌，防止患者跌倒。药物治疗，乙酰胆碱和多巴胺平衡，总体都减少，后者减少更多。随着疾病的进展，经过蜜月期后，多巴胺能神经元变得更少，会出现运动并发症。现在的治疗根据多巴胺代谢进行设计的。见下图

苯海索需要注意出现视物模糊、排尿障碍和记忆力减退都应该停药。有青光眼和前列腺肥大的为禁用。金刚烷胺，可出现耐受性，可停用一段时间；可出现眩晕，精神症状。MAO-B抑制剂，辅助用药，有助于左旋多巴发挥效果，神经保护？可能具有延年益寿的作用。COMT抑制剂，增强左旋多巴的生物利用度和作用时间，适用于剂末现象和开关现象。苛丹常用的剂量为100-200mg,注意牙齿变黄的情况。

早期帕金森的治疗：可以选用教育、营养、锻炼和物理治疗；神经保护治疗，维生素E和C，COQ10、丙炔苯丙胺、DA；对症治疗，抗胆碱药物或金刚烷胺、DA、LD。

影像早期治疗药物选择的因素：年龄，认知障碍，疾病的严重程度，对工作的影像。

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