易漏诊、误诊的肺栓塞心电图特点

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急性肺栓塞作为一种进展迅速、病情危急，但症状复杂多变、缺少特异性的临床常见疾病，极易被漏诊、误诊，其发现与诊断一直是临床工作中的一个难点。

对此，医学界特意邀请了来自上海交通大学附属新华医院成人心内科的副主任医师许之民老师，制作了本期课程《易漏诊、误诊的肺栓塞心电图特点》，为我们详细讲解急性肺栓塞的心电图表现。

一、肺栓塞临床特征及对心电图影响

1.急性肺栓塞

（1）概念：嵌塞物进入肺动脉及其分支，造成肺循环功能障碍及全身缺氧，病情多急危。

（2）栓塞性质：血栓栓塞（最常见）、脂肪栓塞（手术等）、空气栓塞（医疗操作不当）、羊水栓塞、癌性栓塞、细菌栓塞（重度感染）。

（3）栓塞来源：60%~80%来源于下肢静脉血栓，其余可来自骨折、创伤、妊娠、医疗操作不当等。

（4）临床特点：来势凶猛、变化多端、诊断治疗困难，误诊、漏诊、死亡率高。

（5）易患因素：

• 强易患因素：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤。

• 中易患因素：关节镜手术、自身免疫性疾病、遗传性血栓形成、肿瘤、口服避孕药。

• 弱易患因素：妊娠、卧床三天以上、久坐、老龄、静脉曲张。

• 其他因素：3月内心梗、心衰、房颤房扑、遗传缺陷。

其中 Virchow’s 三联征是最易引起肺栓塞的三大因素，分别是：血流淤滞、凝血改变、血管损伤。

（6）临床表现：与栓塞部位及阻塞形成时间长短相关。常见症状有胸闷、气短、胸痛、咯血、紫绀、休克、晕厥、咳嗽、发热、单侧肢体肿胀等。

急性肺栓塞典型三联征：胸痛、咯血、呼吸困难，仅见于28%患者，大多缺乏特异性。肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下肺，约达85%。

2.肺栓塞诊断方法

• 临床诊断：病史（易患因素）+典型症状。

• 实验室诊断：血气分析、凝血功能（D-dimer）、肺功能、心电图。

• 影像学：肺CT、肺动脉造影、心超较有指导意义。

• 肺通气-灌注扫描显影。

 3.病理生理变化

• 肺血管床面积急剧减少。

• 肺动脉压力升高。

• 血流动力学改变。

• 全身严重低氧血症。

4.心电图相应变异

• 心肌缺血、低氧血症：窦速、ST-T变化。

• 急性右心扩张：V1、V2导联相应变化，新发电轴右偏、右束支传导阻滞，SIQIIITIII征（肺栓塞特征性表现，I导联出现S波，III导联出现Q波、T波倒置）。

• 肺动脉高压：房性心律失常，肺型P波。

• 肺-冠状动脉反射。

• 右心负荷增加：aVR的R波增高伴ST段抬高。

二、心电图诊断急性肺栓塞

1.诊断需知

• 心电图表现与病情同步进展。

• 心电图研判肺栓塞必须结合临床，且需知高度可能≠一定。

• 心电图诊断肺栓塞多非特异性。

2.诊断评分

• 简化Wells评分与修订版Geneva评分。

• Daniel评分：＞7分提示病情危重。

3.典型心电图特征

三、急性肺栓塞心电图鉴别诊断

1.急性下壁心肌梗死

2.急性前壁心肌梗塞

3.正后壁心肌梗塞

4.左主干阻塞  

5.广泛前壁心梗

四、总结

肺栓塞的诊断是比较困难的，我们必须借助一些方法及技巧来诊断。心电图作为一种简便易得的检查方式，能够帮助我们早期发现与诊断急性肺栓塞，但心电图的许多改变常为非特异性的，因此诊断时必须联系临床，避免误诊。

急性肺栓塞心电图发生为何类似急性心梗的表现？