杂志文摘 |小续命汤与肺朝百脉
李新平. 小续命汤与肺朝百脉[J]. 中国合理用药探索, 2020, 17(12): 10-12.
小续命汤是千年古方,历来对其治疗中风的作用机理争议很大,但却又是行之有效的名方。本文分析认为小续命汤证的病因病机是气血偏虚、外邪深入、气血瘀阻、气机闭塞。据考证,肺朝百脉的原理是通过肺的宣发肃降、汇聚和调度全身气血的运行。从历代论著和经验来看,小续命汤不仅是祛散风寒,而是宣降肺气,使人体气血通畅,和肺朝百脉的机理是一致的。这对于理解小续命汤治疗其他疾病具有指导意义。
小续命汤;中风;肺朝百脉
小续命汤的组成：麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、川芎、杏仁各一两，附子一枚，防风一两半，生姜五两。家父李洪成所著《中医证候学》中写道：“后世以续命汤为治‘外风’论，实不全矣。肺朝百脉，麻、桂等非惟驱外风，当有宣通百脉，化腐朽为神奇之功效。”［１］但他没来得及详论其说已仙逝。笔者受父影响，临床运用小续命汤３０余年，略有体会，不揣粗陋，具本拙文以述之。
１ 小续命汤治疗中风
要理解小续命汤治中风的原理，就必须回到发明者生活的年代去考证。小续命汤初载于东晋·陈延之的《小品方》。在《内经》中没有“中风”的记载，《灵枢·刺节真邪》中提到：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”巢元方认为：“风偏枯者，由血气偏虚，则腠理开，受于风湿。风湿客于半身，在分腠之间，使血气凝滞，不能润养。”［２］《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇始有中风名，认为：“寸口脉浮而紧，……浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，?僻不遂。”且把中风分为中经、中络、中脏、中腑，“邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”
陈延之、孙思邈记载小续命汤：“治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，精神闷乱，诸风服之皆验，不令人虚方。”［３］孙思邈还列出了大续命汤、西州续命汤、续命煮散等系列方剂，其核心药物基本相同，皆治中风。孙思邈对中风发病机理的认识：“凡风多从背五脏腧入，诸脏受病，肺病最急，肺主气息，又冒诸脏故也。”［３］“邪客半身入深，真气去则偏枯。”［３］又言：“吾尝中风，言语謇涩，四肢臥曳，处此方（续命煮散）日服四服，十日十夜服之不绝，得愈。”［３］可见续命汤诸方治疗中风不仅有临床实验基础，而且孙思邈对此还有亲身感受，是确实有效的。
由此可见，诸续命汤所治的“中风”相当于现代所讲的脑血管意外（如“奄奄忽忽，精神闷乱”）及其后遗症。孙思邈所界定的小续命汤治疗范围仅限于气血偏虚，外邪深入，气血瘀阻甚至闭塞，没有包含脱证在内。吴昆分析小续命汤说：麻黄、杏仁、桂枝、芍药“此中风寒有表证者所必用也。人参、甘草补气，川芎、芍药补血，此中风寒气血虚者所必用也。风淫故主以防风，湿淫佐以防己，寒淫佐以附子，热淫佐以黄芩。”［４］
《中医内科学》认为中风“多是在内伤积损的基础上，复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触发，引起脏腑阴阳失调，血随气逆，肝阳暴张，内风旋动，夹痰夹火，横窜经脉。蒙蔽神窍，从而发生猝然昏仆、半身不遂诸症。”［５］这就表明气血偏虚（内伤积损）是中风发病的基础，外邪侵袭确是触发中风的因素之一，那么中风的病理因素就不仅包括风、火、痰、气、瘀。因为中风可发于四季，夹寒、夹湿也是有可能的，小续命汤所针对的病机状态也确实存在的。
有学者从小续命汤主药中多有发散作用的角度出发，以西医思维推测该方的作用只是化解血栓、抗凝，认为该方只能治疗脑血栓，不能治脑出血。回溯２０世纪９０年代风靡一时的用蝮蛇抗栓酶治疗脑血栓，但其疗效并不是很理想，则说明不能把脑血栓的治疗简单归纳为抗凝。又比如抢救脑溢血时，西医既要止血，又要抗凝以防止脑组织内血栓形成和广泛性血管内凝血（ＤＩＣ）。更何况脑血管意外的病理主要是局部缺血导致的脑组织损害。所以，对续命汤诸方的作用机理不能简单化和机械性地理解。
现代研究人员对小续命汤有了重新的认识，其治疗中风的药理作用机制逐步清晰，主要包括恢复线粒体的氧化磷酸化水平，肿胀度及损伤引发的凋亡程度，降低缺血性脑中风大鼠血清中一氧化氮合酶（ＮＯＳ）活性及ＮＯ含量，以及改善神经功能障碍、减少脑梗死体积、抑制神经元凋亡等方面［６］。
２ 小续命汤其他功用
古人确诊中风的标准就是肢体不用、半身不遂，伴口眼㖞斜、不能言语，古人称为偏枯、偏风、身偏不用、风痱等，这些证候不一定是现代意义的中风病（脑血管意外）。如风痱（孙思邈：卒不能语，口噤，手足不遂而强直者），当代江尔逊用续命汤治愈的“风痱”按西医诊断就是急性脊髓炎、上行性麻痹等［７］。又如《名医类案》中记载：吴茭山治一妇产后血风，四肢瘛。以小续命汤，数服而安［８］。这“血风”可能就是子痫病。与中风病明显不同的病，如吕沧洲治帖木失尔“病下利完谷，众医咸谓洞泄寒中，日服四逆、理中辈，弥剧。……肝风传脾，因成飧泄，非藏寒所致。饮以小续命汤损麻黄，加术三五升，利止”［９］。黄思进用小续命汤治愈多发性硬化病、血管性头痛、神经性耳鸣［１０］。李奎喜等用小续命汤治愈末梢神经炎、面神经炎、雷诺病［１１］。
江尔逊评价续命汤说：“方中麻、桂、杏、草，确是麻黄汤。风痱之因于风寒者，麻黄汤可驱之出表；其不因于风寒者，亦可宣畅肺气。‘肺主一身之气’，肺气通畅，不仅使经脉运行滑利（肺朝百脉），而且有助于脾胃的升降。［７］”点出本文的主题：小续命汤与肺朝百脉。
３ 什么是肺朝百脉
“肺朝百脉”出自《素问·经脉别论》：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。”
王冰注：“经气归宗，上朝于脉，肺为华盖，位复居高，治节由之，故受百脉之朝会也。［１２］”认同“朝”是朝会的医家很多。另一种观点则认为：“朝”是“潮”字的通假，《黄帝内经研究大成》：肺朝百脉即肺潮动百脉。“言肺通过其宣降作用，潮动百脉以运行气血（犹海水之奔腾潮汐）到全身各处，……从而对气血津液，五脏六腑发挥着‘治节’作用。”［１３］认为肺朝百脉一语，是汉代呼吸潮汐说的高度概括。并说，《素问》中关于血液呈潮汐式运动的理论，已经被修瑞娟的微循环理论所证实。［１３］
肺主一身之气，十二经脉起于肺经，肺能生血，《灵枢·营卫生会篇》说：“中焦亦并胃中……化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”《素问·平人气象论篇》曰：“脏真高与肺，以行荣卫阴阳也。”黄元御认为：“气统于肺，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣布也，其在脏腑则曰气，而在经络则为卫。”［１４］孙广仁说：“肺主治节，……通过肺朝百脉和气的升降出入运动，辅佐心脏，推动和调节血液的运行。”［１５］可见，肺朝百脉的机理就是通过宣发肃降，汇聚和调度全身气血的运行。
影响肺朝百脉的关键是肺气，聂广说：“一是气虚无可推动，二是气滞无以推动，三是离经之血阻滞局部。至于寒、热、痰、水，无不是通过阻滞气机而致血瘀。……升降失常则气机逆乱，出入不足则肺气虚弱。”［１６］
４ 用肺朝百脉解释小续命汤的意义
宋元以后，随着对中风机理研究的发展，认为小续命汤是治疗“外风”的，甚至有的医家直接对小续命汤治疗中风取否定态度。但即使是现代仍有不少人用该方治疗中风，吴昆说小续命汤是“六经中风之通剂”［４］。《名医类案》的编者江应宿说：“中腑者（病著四肢），以小续命汤，随六经加减，通经发散。”［８］他收集了很多例小续命汤治疗中风病的案例，如虞恒德治一妇（节录），身肥白，暴仆不知人事，身僵直，口噤不语，喉如拽锯，水饮不能入，六脉浮大弦滑（弦滑为实，应该血压很高，脑出血的可能性大），以藜芦末一钱，加麝香少许，灌入鼻窍，吐痰一升许，始知人事。再与小续命汤，覆以衣被，得汗，渐苏省，能转侧［８］。虞抟认为小续命汤：“用附子，以其禀雄壮之资，而有斩关夺将之势，能引人参辈并行于十二经，以追复其失散之元阳，又能引麻黄、防风、杏仁辈发表开腠理，以驱散其在表之风寒，引当归、芍药、川芎之辈入血分行血养血，以滋养其亏损之真阴，或加石膏、知母以降胃火，或加黄芩以清肺金。”［１７］就是说，素体正气虚，有外邪侵入，尤其以肢体不遂为主要症状的中风，通过小续命汤发表开腠理（即宣肺发汗），通经发散，是确有疗效的，这就是肺朝百脉机理的发挥。笔者认为肺朝百脉的作用客观上改善了机体的微循环，既可降低颅内压，也可以改善病灶部位的缺血缺氧等状态，达到治疗的效果。
那么上文所提到的小续命汤恢复线粒体的氧化磷酸化水平、肿胀度及损伤引发的凋亡程度等作用是否也是“肺朝百脉”的机制呢？可能要待现代科技进一步研究的结果来验证。
且不管外风、内风、真中风、类中风等争论，单就小续命汤应用广泛，诸多病案疗效较好，从驱除外风的角度是解释不通的。如果能从“肺朝百脉”的机理来理解小续命汤作用机制，很多疑问就不难解开，能把续命汤系列方剂正确应用于临床，是很有意义的。
第一作者
李新平，男，副主任中医师，研究方向：中医内科临床
收稿日期
2020-08-06
参考文献
［1］李洪成．中医证候学［M］．北京：中国医药科技出版社，2008．
［2］巢元方．诸病源候论校注［M］．南京中医学院校注．北京：人民卫生出版社，1980．
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［5］周仲瑛．中医内科学［M］．北京：中国中医药出版社，2003．
［6］陈茜睿．小续命汤的物质基础、药理作用及临床应用研究进展［J］．中国实验方剂学杂志，2017（9）：214．
［7］余国俊．中医师承实录［M］．北京：中国中医药出版社，2014．
［8］江馞，魏之．名医类案（正续编）［M］．北京：中国中医药出版社，1996．
［9］徐衡之，姚若琴．宋元明清名医类案［M］．长沙：湖南科学技术出版社，2006．
［10］黄思进．小续命汤临床应用体会［J］．中国中医药信息杂志，2012（11）：85．
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［14］黄元御．黄元御医学全书［M］．北京：中国中医药出版社，1996．
［15］孙广仁．中医基础理论［M］．北京：中国中医药出版社，2002．
［16］聂广．“肺朝百脉”及其临床意义［J］．贵阳中医学院学报，1989（1）：7．
［17］虞抟．医学正传［M］．北京：人民卫生出版社，1965．
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