中医医案，切忌“事后诸葛亮” – 经方派
我的同门师弟———张博士发过来一个他的医案，让我帮他看一下。以下是张博士医案原文，让我们一起来解析一下：
某，男，16岁。初诊日期：2009年7月8日。
主诉：上腹痛1天，头痛发热半天。
刘按：主诉对于中医辨证，只起到参考而非决定作用。中医医师必须根据全部脉舌症状（见“现病史”）才能进行精准辨证。
现病史：1天前感上腹痛，为阵发性胀痛，未予治疗。半天前开始头痛，全身酸懒，轻度恶寒，发热，T37.3℃。追问病史：1天前曾腹泻2次，为不成形便，含不消化食物，无黏液脓血，无里急后重感。刻下症：纳一般，口中和，少许汗出，无头晕，无胸胁满，舌淡红，胖大齿痕，苔白，脉细数。
腹诊：腹平坦，上腹部触之略紧张，无明显压痛及反跳痛。辅助检查：未做。
中医诊断：腹痛；西医诊断：胃肠型感冒。
六经、方证：太阳太阴合病，小建中汤证。桂枝10g，白芍18g，炙甘草6g，生姜3片，大枣4枚（掰），蜂蜜1汤匙（代替饴糖，喝时兑入）。3剂水煎服。
刘按：书写门诊病历的时候，这样写当然标准无误。然而出版专著、论文，这种写法却万万不可。因为这个“辨证知机、开方用药”的过程，属于最具智慧含量、最需展开阐释的部分，如果对此语焉不详，或者一笔带过，或者用“按语”的方式进行“事后诸葛亮”地解释，总给人欲说还休、隔靴搔痒的感觉。所以，这部分的“现在进行时”式阐释，是中医医案的精化所在，必须针对每个、每类脉舌证症状，进行辨证知机，直至辨出方证、药证。必须还原真实的思考过程，思辨的细节。否则，没有思辨的医案，如同一具没有灵魂的冰冷尸体。
随访：上药服用半剂后腹痛减轻，头痛稍减，仍发热，体温增至37.6℃。4h后又服1剂，药后温覆，微汗出，T37.5℃。当天夜间安睡。第二天晨起头痛已，仍感觉上腹部微痛，T36.5℃，纳可，无其他不适，2日未大便。上药继服1剂，2小时后排出较多成形软便，诸症已。
按语：小建中汤为桂枝加芍药汤再加胶饴（饴糖）而成。《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”可见，桂枝加芍药汤原用于治疗腹满痛，加大量甘温补虚缓急的饴糖，虽然仍治腹痛，但已易攻为补，成为内能补虚，缓急止痛，外能除邪的小建中汤。仲景用4个条文来论述小建中汤的适应证。《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病》第13条：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”《金匮要略·妇人杂病》第18条：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”通过以上条文可以看出，小建中汤的主要适应证为腹中痛，其他适应证还有心中悸而烦、四肢酸疼等。本例患者主诉为上腹痛，伴随症状有头痛、发热、全身酸懒、微汗出，为小建中汤证，方证相应，故效如桴鼓。
刘按：中医医案习惯用“按语”来代替“侦探一样的独立解析”，这种“八股文”写法，让具有灵魂的鲜活医案，变得像“没有灵魂的尸体”。中医界尤其是伤寒界人士，在医案分析的时候，屡屡大段大段地引用“原著条文”的方法，不能不让人深深担忧。不深究明辨条文中隐藏的“病机、药证、方证”，只口若悬河引用原著条文，很容易让读者把指向月亮的手指，当成月亮本身。对于张博士在按语中所引用的伤寒条文，表面上似乎是他根据条文推断出要用小建中汤，而实际上则是他脑海中快如闪电的瞬间精细辨别之后，已经大致辨别该患者的病机，并辨出所用方药后，再用伤寒条文来“事后验证”该用小建中汤而已。
改变医案写法，让医案拥有“灵魂”，提倡从我做起！笔者认为，医案书写，应从症（脉舌症状）入手，辨证知机，最后开方用药。
某，男，16岁。初诊日期：2009年7月8日。
脉舌症状
现病史：1天前感上腹痛，为阵发性胀痛，未予治疗。半天前开始头痛，全身酸懒，轻度恶寒，发热，T37.3℃。追问病史，1天前曾腹泻2次，为不成形便，含不消化食物，无黏液脓血，无里急后重感。刻下症：纳一般，口中和，少许汗出，无头晕，无胸胁满，舌淡红，胖大齿痕，苔白，脉细数。
腹诊：腹平坦，上腹部触之略紧张，无明显压痛及反跳痛。
辨证知机
恶寒，发热，少许汗出，头痛，全身酸懒，为表阳证（太阳病），汗出又为表虚。初步分析为桂枝汤证。但桂枝汤证当为脉浮缓/浮弱，而本案例之脉细数，脉症不尽符合，必兼其他证候。脉细数，脉细为气血虚或湿；脉数为热或里虚。纳一般，无头晕，无胸胁满，未传半表半里阳证（少阳病）。口中和，未传里阳证（阳明病）。上腹痛，为阵发性胀痛。腹泻2次，为不成形便，含不消化食物，无黏液脓血，无里急后重感。下利可分为阴阳两类（热痢、寒痢）：热痢为里阳证（阳明病），因无黏液脓血，无里急后重感，加之口中和，排除里阳证。则有可能为里阴证（太阴病）。那么，是否可能为“上热下寒”的半表半里阴证（厥阴病）呢？因无明显的上热症状，故暂可排除。那么，有没有可能是表阴证（少阴病）呢？因为在恶寒同时有发热，而且恶寒不重（轻度恶寒），故可排除表阴病。胖大齿痕，全身酸懒，水湿。舌淡红，苔白，不具特异性，暂略。
综合分析，此医案之病机为：表阳表虚证（太阳病桂枝汤证），里阴证（太阴病），里有水湿证。里阴证（太阴病）、里有水湿证，主要针对本病的重要症状腹痛，腹泻。现腹泻止而腹痛仍在，主要考虑治疗腹痛。
开方用药
在《伤寒杂病论》的常用方剂中，恰好小建中汤（桂枝汤+芍药+饴糖）符合本病的病机。表阳表虚证，用桂枝汤；里阴证腹痛，用芍药（虚寒再加饴糖）+里水湿证（水湿生寒，若寒解而水湿自去，故可不专治湿而湿亦得治）。
如果没有恰好符合病机的方剂，那么，完全可以进行合方、或者合药。比如，病机为：表阳表虚证（太阳病中风）、里阳证（阳明病）、半表半里阳证（少阳病），那么就可用桂枝汤合小柴胡汤加生石膏。再以本案为例，如果没有想到用小建中汤，那么，以桂枝汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤三方合用，亦切中病机，未尝不可也。
本文摘自《中国民间疗法》，2010年02期。作者/刘观涛。