有趣病例51：尖后段病灶，结核还是支原体？
常记溪亭日暮，沉醉不知归路。
孙丹雄
诗
寂寞深闺，柔肠一寸愁千缕。
惜春春去，几点催花雨。
对于肺部阴影，我们的初始治疗，一定要规范！
初始抗生素的使用，真的是太重要了！
初始抗生素、初始治疗一旦乱了，后面就全乱了！抗生素、激素、维生素，当当当，咚咚咚，怎么死了也不知道，怎么活了也不知道！
关羽被困麦城，部下谋士说就算姜子牙在世，亦无计可施也！
抛弃联吴抗曹的大战略，且孤军深入，一旦兵败便如山倒！
01
中年人，咳嗽2月，痰少，症状逐渐加重！
口服阿莫西林治疗，毫无效果！
平素有关节痛，偶尔口服缅甸白粉神药，效果杠杠滴！
什么情况？
02
03
右肺上叶尖、后段多发结节状、斑点状阴影！
支气管的管壁有增厚！
还有斑片状模糊影！
支气管的管壁增厚！
病灶在尖后段，结核的好发部位！
04 什么情况？
尖后段，结核的好发部位！
患者平素吃的缅甸神药，里面一般含有激素！
肺结核可能！
但是，影像学不是典型的肺结核！因为病灶的形态单一！
典型的肺结核，是下面这样的！
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另外，高度警惕支原体肺炎！
尖后段，多发结节，斑点、斑片状模糊阴影，支气管管壁增厚！
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另外，也可能是普通肺炎！
从影像学上分辨出病原体，其实挺难的！
05 肿么办？
覆盖支原体？
抗结核？
一般的抗感染？
病人只有咳嗽，症状太轻了！
初始治疗不要太积极！
06
我的建议
我建议患者回家口服莫西沙星！
一个小小的肺炎，根本没必要焦虑！
如果口服莫西沙星无效，那很可能就是结核了！经验性抗结核，基本可以搞定！
但是病人咳嗽非常频繁，咳得受不了了！
患者觉得住院才安心！
07
因为结核不能排除，患者担心结核，担心传染家人，去了结核病医院！
支气管镜等一波检查做下来，没有结核的任何线索！
给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，咳嗽好转！
事后想想，三代头孢，太强了！
08 复查
给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，咳嗽好转！
10天后复查，病灶较前吸收！
我让病人1月后来我院复查！
结果，病灶吸收的一干二净！
09 假如
假如当初使用喹诺酮类，或者头孢+左氧，或者头孢+阿奇霉素，这个患者就要考虑支原体肺炎等！
假如当初抗结核，则结核不能排除！
最后发现，这其实就一个典型的小叶性肺炎，常见病原体引起的社区获得性肺炎！不是支原体，也不是结核！
杨柳岸，晓风残月。
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