他发表了一项里程碑式的临床研究，却仍心怀忧虑 | 泰山奖特别报道
2020医学界价值医疗泰山奖“年度临床研究奖”获得者刘建民教授认为：尽管我国脑卒中防控工作已取得了很大的进展，但脑卒中高发病率、高死亡率及高复发率的形势依然非常严峻。
近日，上海长海医院临床神经医学中心及脑血管病中心主任刘建民教授，荣获“医学界价值医疗泰山奖”的2020年度临床研究奖。10个月前，刘建民教授主导的一项足以改写国际指南的研究——“中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估（DIRECT-MT）”研究结果在《新英格兰医学杂志》发布。
这项国际医学界高度关注的里程碑式的临床研究，是如何从提出问题到发表成果？对于卒中的治疗具有怎样的意义？未来还有什么期待？刘建民教授就脑卒中的防治问题，向“医学界”讲述了他的思考。
脑卒中诊疗，
模式革新应与技术发展并驾齐驱
作为一种急性脑血管疾病，脑卒中又分为缺血性卒中和出血性卒中，其中，我国缺血性卒中占全部卒中的约80%。
“卒中这个疾病在中国严重到什么程度呢？根据研究结果，卒中已成为国人致死及成人致残的第一大疾病，我国25岁以上的人，一生患卒中的风险接近40%”，刘建民教授说，“卒中已经成为严重影响国人健康寿命的重大疾病，对于急性缺血性卒中，最有效的治疗方式就是快速实施血管再通治疗。”
早在22年前，长海医院就开始尝试血管内治疗急性缺血性卒中，无论是从动脉药物溶栓还是微导丝碎栓都可以把血管打通，但很多患者却没有获得想象中的良好预后，分析其主要原因是患者来的太晚了，血管虽然通了，但由于缺血时间过长，缺血损伤的大脑组织已经不可逆了。所以，对于脑卒中诊疗，模式革新应与技术发展并驾齐驱。从那时起，长海人就开始探索诊疗模式的革新。
刘建民教授讲了一个长海医院卒中中心建设初期的故事，当初在讨论卒中中心如何建设时，他问大家，如果是您的父亲因缺血性脑卒中被送到医院，您会怎么做？大家一定希望把神经内外科、急诊科、影像科等相关医生都叫来，以最快的速度完成询问病史、体检、血液检查及大脑血管影像评估。如果患者在时间窗之内，立刻溶栓、取栓，就有可能被抢救过来，而现实情况是患者来到急诊室，却要一个科室一个科室地转，排队看病，排队缴费，排队检查……时间都耽误在繁琐的流程中。而这是个时间决定预后的急危重症，为什么不能优化流程，提高效率，让每个卒中患者都享受到VIP式的快速救治？
为了让每一位卒中患者都成为“VIP”，长海医院在全国率先成立了“卒中中心”，院长亲自担任中心主任，这些年来通过不断创新，优化流程，创造性地设立卒中急诊窗口、卒中急救护士岗位、溶栓药箱、信息化建设等20余项创新管理模式，不断优化绿色通道，DNT（DNT, Door to Needle Time, 进门到给药时间）从最初的两个小时，在半年时间就缩短到了47分钟，之后又缩短到将近30分钟，现在的平均时间维持在20分钟左右，最快9分钟。“我们正在推进卒中绿道7.0版，希望进一步缩短DNT，提高救治疗效。”
正是真正“以病人为中心”的理念从建设之初贯彻至今，才成就了国家卒中中心建设的“长海模式”。国家卫健委发文向全国推广长海经验，先后培训了全国700余家医院的卒中中心建设。“什么叫以病人为中心？体现在卒中救治绿色通道建设中，就是病人不动医生动，医生围着病人转，病人只去必须去的地方，如CT室、抢救室和导管手术室，这样就能为患者争取每一分钟，每一位患者都能得到快速标准化的救治。”但是，从改变卒中中心的诊疗模式到改变疾病的诊疗模式，还有很长很长的路要走。
高级别循证医学证据才能推动诊疗模式进步
DIRECT-MT研究是中国神经介入领域和神经外科领域首篇在《新英格兰医学杂志》发表的原创论著，该研究围绕全球脑血管病医生在临床上急救缺血性卒中过程中困扰已久的问题：急性大血管闭塞性缺血性卒中的临床治疗，在血管内取栓再灌注治疗已成为一线治疗方法的基础上，对于发病4.5小时内的患者是先溶栓再取栓，还是可以直接取栓？
按照现行指南推荐的标准治疗方式，急性大血管闭塞性缺血性卒中患者在发病时间超过4.5小时时，应尽快实施血管内取栓再灌注治疗；但在发病4.5小时以内时，则建议桥接治疗，即先实施静脉溶栓，同时尽快实施机械取栓。“但由于静脉溶栓对大血管闭塞的再通率只有20%左右，而机械取栓的血管再通率高达90%左右，桥接治疗使患者的良好预后率显著提高，但仅约35%-60%，残死率依然较高。探索更快速更安全地开通闭塞脑血管的新模式是提高疗效的关键。”
DIRECT-MT研究正是针对这一全球关注的临床问题，设置了国际咨询委员会、执行委员会及数据与安全委员会等8个独立机构，采用国际最高标准的研究设计和高质量执行，联合41家医院的国家高级卒中中心共同完成。在全球首次证实对于发病4.5小时内的前循环大血管闭塞性缺血性卒中，直接取栓的疗效不差于桥接取栓。研究成果得到了国际医学界的广泛认可，为进一步提高急性大血管闭塞性缺血性卒中的疗效提供了一条新路径，但临床实践的改变并非能一蹴而就，仍然需要进一步的研究探索。在长海医院，发病4.5小时内的大血管闭塞性卒中患者被送到医院后，如果导管室正好处于患者交接空闲期，患者就会跳过溶栓直接进导管室取栓；如导管室正在手术，患者需要等待，则先溶栓，再取栓。
该研究除了为临床医生提供诊疗决策的医学证据外，刘建民教授表示，中国虽然病例数量最大，有经验的医生最多，但一直以来，各种疾病的诊疗指南、规范形成的科学证据多数来自于西方发达国家，我国提供的证据相对较少，主要原因就在于我们的临床研究水平偏低。虽然我们救治了很多病人，但没能形成高级别的科学证据，这也是我国医疗界亟需提升的能力。“而DIRECT-MT高质量的完成，极大地提升了中国临床医生开展高质量临床研究的信心。”
但要改变国际指南和临床实践，仅仅一项RCT（临床对照随机试验）的研究证据还远远不够。刘建民教授介绍，目前国际上还有多个类似的研究正在进行，有的结果已经发布，已发布的结果与DIRECT-MT类似。等几项国际研究完成后，我们会把这些不同区域、不同人种的研究结果汇总到一起，进行合并分析研究。
但刘建民教授也指出，对医学的研究探索是一个漫长的过程，往往是在解决了一个问题的同时，又会面临新的更多的问题，总体上来说，随着研究的不断深入，疗效也越来越好。如果未来取栓的综合技术获得革命性突破，可能就会有更多的患者从直接取栓中获益。但也许溶栓药物的突破，使静脉溶栓的疗效大幅提升，效果更好，安全性更高，那更多的患者就会从溶栓中获益了。无论如何，临床医学研究探索的最终目的就是不断提高患者的疗效。
拐点远未到来，他仍心怀忧虑
刘建民教授认为，尽管我国脑卒中防控工作已取得了很大的进展，但脑卒中高发病率、高死亡率及高复发率的形势依然非常严峻。
“卒中的整体发病率、致死率、致残率的增长速度逐渐平缓，但是拐点还没到来。”刘建民教授说，“我国是人口大国，老年人的比例正在大幅度增加，而年龄是卒中不可改变的一个危险因素，尤其是高血压、糖尿病、血脂异常及不良生活饮食习惯等危险因素控制不好，导致近年来脑卒中发病有年轻化的趋势，我们必须高度重视。”
从欧美发达国家卒中防治走过的历程可以看出，降低卒中发病率的核心在一级预防上，人们生活饮食方式要发生改变，要重视基础疾病的预防治疗。比如美国用了30年才迎来发病率降低的拐点。但刘建民教授认为，降低发病率可能还需要更长的时间，但降低致死率和致残率是能够在较短的时间内实现的，“随着血管再通技术的普及，患者发病后，只要能够快速到达有条件治疗的医院，得到及时、快速的再灌注治疗，患者的致死率和致残率就会下降。”
国家卫健委已将“提高急性脑梗死再灌注治疗率”列为国家医疗质量安全改进目标的重要工作，并正在开展“减少百万残疾工程”，希望通过推广血管再通适宜技术，加强脑卒中急诊急救、规范诊疗，提高急性缺血性卒中的再灌注治疗率，到2025年，实现减少一百万新发残疾的目标。
为了达到这个目标，刘建民教授说：“我们通过3-5年时间，在全国做三件事，一是血压管理，30岁以上的人要知道自己的血压，如果有高血压就要早期服药控制，如果我们能提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，卒中发病率就会大幅降低，高血压是卒中第一危险因素。”
刘建民教授说的第二项工作，是让全国所有二级以上的县医院，都具备溶栓能力。“我认为要让有CT的医院就具备溶栓能力，卒中病人来了，通过CT检查没有出血，确诊缺血性卒中，排除禁忌证后，立即溶栓。只要溶栓技术能普及到县医院，残死率就会大幅度降低。”
对于急性大血管闭塞性缺血性卒中，要求所有三级医院都能够开展血管内机械取栓术，部分具备条件的二级医院也能够开展血管内取栓术。“取栓这项技术如果能够普及，我们整体的致死致残率能降低50%以上，因为大血管闭塞是致死致残的最主要原因”
按照2016年国家卫健委印发的《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知》，到2020年，60%以上的县（市）、80%以上的市（地、州）和100%的省（区、市）建成至少1家符合要求的卒中中心。
“省、市级的目标基本达到了，但县级目标差距还比较大，现在只有20%-30%的县具备溶取栓能力”，刘建民教授说，“所以未来几年提高县医院卒中中心建设水平是我们的核心目标，当一个病人发生卒中后，一定是选择离他最近的县医院或区医院，不可能往北京上海转，所以卒中中心建设一定要覆盖基层，病人不管在哪里发病，在就近的县医院就能得到标准化、规范化的治疗。”
刘建民教授强调，预防卒中，一定要从健康生活开始，倡导健康生活方式：坚持运动，低盐低脂饮食，戒烟限酒。“这些做好了，基础疾病发病率就降低了。而一旦出现高血压、糖尿病、血脂异常时，要早干预早控制，由此带来的血管损害就会减轻，卒中、冠心病的发病率就会随之降低。”
要想加快卒中发病率拐点出现的进程，刘建民教授很认可葛均波院士提出的“泛血管疾病”的概念。“现在我们存在的一大问题，是我们还没有把血管病作为一个共同基础的疾病去同防同治，大家还在各讲各的，对于整个血管病的预防，应该多学科一起来做，会起到事半功倍效果，因为动脉硬化性心脑血管病等的危险因素及一级预防策略基本是一样的。”
刘建民教授在查房
刘建民教授认为，卒中防治从一级预防到急救、二级预防、康复，应该是个闭环，其中卒中康复非常重要，但也是这个闭环中最薄弱的一环。
“康复在减轻患者残疾程度，恢复患者健康的能力和水平方面至关重要，早期的康复介入和持续的康复锻炼，能让患者的残疾程度大幅度降低”，刘建民教授说，“但现在各级医疗机构，包括大众，对康复的了解和重视程度都很不够，包括我们脑血管病科医生，急救之后觉得工作就结束了，给患者的专业指导和建议不够。”
刘建民教授建议，康复要早，要进病房，到病人床边去，卒中患者一旦稳定后要尽早转入康复，而不是回家，这对患者将来的生活能力改善至关重要。”
虽面对这样的忧虑，刘建民教授却笑着说：“自然科学就是这样，没有穷尽，解决了一个问题，就有更多的新问题。我们需要确定自己的价值观，找准自己的方向，不必设定太清晰的目标，作为医生，永远只有一个方向：永远都要看到病人的病痛，感受病人的痛苦，然后想办法解除，哪怕解决一点也好。”
4月10日
医学界价值医疗大会暨泰山奖颁奖仪式
将在上海举办，详细议程请看下图
来源：医学界智库