『名医经验』胡荫奇教授治疗风湿病验案举隅
胡荫奇为第三、四批全国老中医学术继承人指导老师，中国中医科学院第二批著名中医药专家学术经验传承博士后合作导师，中国中医科学院风湿免疫类疾病学术带头人。胡教授认为痹病(风湿类疾病)作为一类疾病，就其病因病机、发病机制、临床表现及转归上必有其规律性(共性)，但反映到每一位痹病患者身上，由于先天禀赋、后天的居住环境、饮食营养、发病诱因及体质类型之不同，又各有特点(个性)，因此临床治疗时既要针对每个病人的特点进行辨证论治，又要针对痹病这种疾病的发病机制及其疾病发展规律进行辨病治疗。
1类风湿性关节炎案
患者，男性，15岁，学生。主诉：双手腕关节、指间关节肿胀疼痛5年余。患者于5年前出现双手腕关节、指间关节肿胀疼痛，呈对称性，晨僵，活动受限。来诊时见双手腕关节、双手近指间关节肿胀疼痛，局部皮肤稍红，触之发热，伴有远端指间关节疼痛，右侧第五远端指间关节变形，晨僵，大于2 h，纳可，夜间疼痛较重，影响睡眠，小便调，大便每日2(或)3次，质稀。查体：双手腕关节肿胀，压痛阳性，屈伸受限，双侧远端指间关节肿胀，压痛阳性，右侧第五远端指间关节变形，压痛阳性，舌质淡红，苔薄黄，脉细。x线片：双手腕关节诸骨骨质疏松，多个囊性变，关节间隙变窄。化验：类风湿因子(RF)21．66 IU／ml，C反应蛋白(CRP)44．91 mg／ml，血沉(ESR)28 mm／h，补体C3(C3)：2．16 g／L(升高)，补体C4(c4)：5．01 g／L(升高)，免疫球蛋白IgA(IgA)：3．56 g／L(升高)，免疫球蛋白G(IgG)：13．52 g／L，免疫球蛋白M(IgM)：0．65 g／L，抗角蛋白抗体(AKA)阴性，抗核周因子(APF)阴性。诊断：类风湿性关节炎。方药：穿山龙20 g、徐长卿15 g、延胡索15 g、乌蛇10 g、伸筋草15 g、莪术15 g、土贝母15 g、威灵仙30 g、路路通15 g、忍冬藤30 g、山茱萸20 g、清风藤15 g，7剂，水煎服，日一剂，日服两次。二诊：服药7剂后，病情未见明显变化，近2目来双手腕关节肿胀疼痛，远端指间关节疼痛，晨僵约2h，纳可，睡眠差，小便调，大便每日2(或)3次，质稀。舌质淡红、苔黄腻，脉滑细。方药：前方加葛根15 g、木瓜15 g、苦参10 g，路路通、土贝母减至10 g，14剂，水煎服，1剂／d，日服两次。三诊：药后病情平稳，仍感双手腕关节、掌指关节、近端指问关节疼痛，呈游走性，晨僵约2 h，纳可，睡眠差，小便调，大便每日2(或)3次，质稀。舌质淡红、苔黄腻，脉滑细。查体：右侧第五掌指关节肿胀，压痛阳性，屈伸受限。方药：清风藤15 g、生侧柏叶10 g、漏芦6 g、土贝母15 g、威灵仙15 g、苦参10 g、伸筋草15 g、生黄芪15g、莪术15 g、徐长卿15 g、穿山龙20 g、山茱萸15 g、辛夷10 g、延胡索10 g，14剂，水煎服，1剂／d，日服两次。中成药：风湿安冲剂，1袋，2次／d。四诊：药后双手掌指关节、近端指间关节疼痛较前减轻，双手腕关节、掌指关节未肿胀，晨僵约l h，体倦乏力，纳可，睡眠差，小便调，大便每日2次，质稀。方药：拟前方减漏芦，加清半夏10 g，威灵仙加至20 g，14剂，水煎服，1剂／d，日服两次。成药：风湿安冲剂，1袋，每日2次。五诊：患者病情平稳，双手腕关节活动时疼痛，晨僵，0．5 h左右，乏力，口干，口苦，纳可，睡眠差，小便调，大便每日2次，质稀，舌质红，苔黄腻，脉滑细。方药：拟三诊方加苍术10 g、黄柏15 g、川牛膝10 g，减漏芦、辛夷。14剂，水煎服，日一剂，日服两次。成药：风湿安冲剂，l袋，每日2次。六诊：两周来鼻出血5次，色暗红，双手腕关节活动时疼痛，晨僵，0．5 h左右，双上肢无力，口干，口苦，纳可，睡眠差，二便调，舌质红，苔黄腻，脉滑细。方药：拟前方土贝母加至15 g，威灵仙加至30 g。14剂，水煎服，1剂／d，日服两次。成药：风湿安冲剂，1袋，每日2次。七诊：药后未再出现鼻出血，双手腕关节、双手掌指关节、近端指间关节基本不痛，l、无明显晨僵，无明显口干、口苦，纳可，睡眠差，二便调，舌质淡红，苔薄黄，脉细。方药：风湿安冲剂，l袋，2次／d。
按：本患者患类风湿性关节炎，来诊时关节症状较重，免疫学指标偏高，中医辨证为热毒痹阻，瘀血阻络。予以清热解毒、活血通络方药，后患者又现湿热之象，胡老师谨守病机，辨证施药，在方中配以三妙之品，并以中成药风湿安冲剂治之，取效后以成药维持治疗，使患者病情保持稳定。
2强直性脊柱炎案
胡教授认为强直性脊柱炎的中医辨证，相对于其他的痹病较为简单，但在治疗上却很困难，治疗中除了按照中医辨证是指的原则之外，还要结合强直性脊柱炎临床及x线分期综合考虑，这样才能达到整体治疗的目的。
患者，女性，28岁。首诊2001年8月29日，左髋关节、膝关节隐痛不适一年半，夜间加重，晨僵(+)，半小时左右，怕冷，伴周身乏力。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。化验：HLA-B27(白细胞相容性抗原B27)阳性；X线：左侧骶髂关节间隙不光滑，骶髂关节炎(I。)；腰椎未见异常。西医诊断：AS(早期)。辨证：肝肾亏虚证。用法：穿山龙15 g、炮山甲10 g、土贝母15 g、莪术10 g、橘叶10 g、郁金10g延胡索15 g、青陈皮各10 g、青风藤20 g、川断15 g、杜仲10 g、桑寄生15 g、柴胡10 g、漏芦10 g、木瓜15 g，14剂。
二诊：药后自觉左髋、膝关节不适减轻，由于工作较忙，前方停服一月余，近日左腰骶部疼痛加重，伴膝关节隐痛，颈部活动时不适，有乳腺增生。舌质淡红，舌苔薄黄，脉象沉细。加山萸肉15 g、狗脊15 g、骨碎补10 g、葛根30 g，7剂。三诊：腰骶部僵硬、疼痛明显，颈部不适消失，咽痛。畏风寒，舌质红，苔薄黄，脉细弦。方：白芥子6 g、半枝莲10 g、土贝母15 g、香附10 g、杜仲10 g、山萸肉15 g、青风藤20 g、淫羊藿10 g、延胡索15 g、木瓜15 g、鸡血藤30 g、徐长卿15 g、穿山龙20 g、灵仙30 g、萆薜10 g、知母15 g、路路通10 g、元参15 g，7剂。五诊：近一周背部、胸部疼痛不适，晨起明显，舌红、苔黄腻，脉弦细。方用：，檀香10 g、延胡索10 g、台乌10 g、柴胡10 g、山萸肉20 g、赤芍15 g、伸筋草10 g、炮山甲10 g、淫羊藿10 g、狗脊10 g、穿山龙20g、半枝莲10 g、白芥子6 g、萆薜10 g，7剂。同时服用强力天麻杜仲胶囊，每次2粒，每日2次。六诊：药后腰骶部僵硬感减轻，站立时双骶髂关节疼痛，背部及前胸疼痛。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细。前方加蜈蚣3条，青风藤15 g、徐长卿20g；减檀香，7剂。七诊：药后病情稳定，腰骶部疼痛明显减轻，口干，时有困倦感。舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。方：姜黄15 g、台乌10 g、延胡索10 g、柴胡10 g、天花粉15 g、炮山甲10 g、鸡血藤30 g、泽兰10 g、路路通10 g、千年健6 g、白芍30 g、土贝母15 g、伸筋草10 g、山萸肉15 g，7剂。
按：强直性脊柱炎常为隐匿性发病，病程长易造成患者气血阴阳受损，常见肝肾亏虚，阴虚火旺，久致痰瘀胶结则旭赢不化，正虚邪恋，如陈士铎在《石室秘录》中所说：“脊背骨痛者，以肾阴亏竭，不能上润于脑，河车之路干涩而难行，故而作痛”。胡教授认为，益肾通督法是治疗强直性脊柱炎的常法，适应证较广，但在临床上需要医生法随证变，不能一概而论，常用的治法还有清热解毒法、益肾蠲痹法、通经活络法、调和营卫法、化痰祛瘀法等等，应结合强直性脊柱炎的阶段性、特殊性，随机而变。
3干燥综合征案
患者，女性，37岁。首诊2001年11月19日，右膝关节疼痛6年，加重伴周身关节疼痛1年。六年前无明显诱因出现右膝痛，畏寒，未经诊治，二年前出现眼干涩，伴有无泪、口干，晨僵(+)，近一年加重，出现右侧近指间关节、掌指关节肿痛，时有乏力、盗汗、胸闷，二便正常，时有吞咽困难，不易入睡，性情急躁。舌质红，少苔，少津，脉象弦细。查：(唇腺)小涎腺组织个别腺体萎缩，间质内小灶性淋巴样细胞集聚。抗核抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗Sm抗体阴性，抗RNP抗体阴性，抗干燥综合征抗原A抗体阴性，抗干燥综合征抗原B抗体阴性，抗可提取性核抗原抗体谱阴性，尿常规：正常，IgG：1600 mg／d1，IgA：190 mg／dl，IgM：102 mg／dl，RF：21 mmol／ml，CRP：1-3 mg／dl。中医辨证：阴虚内燥证。方：青蒿15 g、秦艽10 g、知母15 g、玄参30 g、石斛15 g、桔梗10 g、葛根15 g、玉竹10 g、藿香10 g、山萸肉15 g、半夏10 g、地骨皮10 g、炮山甲10 g、炒山栀10 g，14剂。二诊：左膝疼痛较前减轻，右侧近指间关节、掌指关节痛，轻压痛，略肿，眼干，口干，晨僵1 h以上，活动后改善，双足发凉，时有烦热，舌质红，舌苔薄黄腻，脉象弦细。前方加穿山龙15 g、枸杞10 g，玉竹加至15 g，减藿香，7剂。三诊：药后关节疼痛有所减轻，周身烦热明显，口干、眼干无减轻，舌质红、舌苔薄黄腻、少津，脉弦细。前方黄柏15 g、麦冬10 g。减桔梗、半夏、地骨皮。14剂。四诊：近日出现腰骶部疼痛不适，眼干、口干较前减轻，右膝仍疼痛，双手近指间关节、掌指关节肿痛，双足底发凉，晨僵约l h，吞咽困难较前减轻，眠差。舌质红、舌苔薄黄腻，脉象细弦。前方加生芪15 g，玄参20 g，延胡索10 g，威灵仙30 g，皂角刺10 g，葛根加至30 g，减炮山甲、秦艽、黄柏，14剂。五诊：药后右膝疼痛明显减轻，双近指间关节疼痛较明显，腰骶部疼痛，口干、眼干，晨僵。舌质红、苔薄黄腻，脉弦细。方用枸杞子10 g、秦艽10 g、知母10 g、穿山龙20 g、玉竹10 g、石斛10 g、山萸肉15 g、玄参15 g、炮山甲10 g、黄柏10 g、苍术10 g、川牛膝10 g、伸筋草15 g、灵仙30 g，14剂。六诊：右膝关节疼痛消失，双手近指间关节、掌指关节僵痛肿胀，晨僵1 h以上，周身烦热，伴口干、眼干，眠差。前方加猪苓20 g、藿香6 g，胆南星6 g、青蒿15 g、葛根15 g、徐长卿15 g、路路通10 g，减玉竹、黄柏、苍术、川牛膝，14剂。七诊：药后双手近指间关节、掌指关节肿痛明显减轻，晨僵缓解，持续l半小时左右。周身烦热仍明显，口干、眼干略减轻。舌质暗红，苔薄黄，少津，脉细涩。方：青蒿15 g、鳖甲15 g、地骨皮10 g、当归10 g、苦参10 g、石斛15 g、沙参10 g、麦冬10 g、玄参15 g、青风藤15 g、威灵仙30 g、酸枣仁20 g、白芍15 g、莪术10 g,14剂。八诊：药后双手近指间关节、掌指关节肿痛逐渐消失，劳累后略加重。晨僵已不明显。口干、眼干减轻。舌质暗红，苔薄黄，少津，脉象细涩。前方加巴戟天10 g，香附10 g，减青风藤，14剂。九诊：自行停药3周，右食、中指近指间关节又出现轻度肿痛，晨僵较明显，颈背酸痛，大便稍干，小便可。舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉细。方：天花粉15 g、干石斛15 g、麦冬10 g、菊花10 g、玄参15 g、鳖甲(先下)20 g、青蒿10 g、忍冬藤30g、生甘草10 g、穿山龙20 g、葛根20g，7剂。十诊：药后右食、中指近指间关节肿痛基本消退，晨僵不明显，口干、眼干明显减轻，时有周身烦热，右侧胁肋部时痛。舌质红、苔薄黄，脉细。方用柴胡10 g、炒山栀15 g、黄连3 g、天花粉15 g、干石斛15 g、麦冬lO g、菊花10 g、玄参15 g、鳖甲(先下)20 g、青蒿10g、忍冬藤30 g、生甘草10 g、穿山龙20 g、葛根20 g，7剂。药后诸症基本消失。舌质红、苔薄黄，脉细。前方加木瓜15 g、沙参10 g、桔梗15 g，减炒山栀、黄连、菊花。
按：胡教授认为，患者素体禀赋不足，肝肾阴虚，虚火内生，灼津伤阴而致本证。病情由表及里，由浅入深，可致多脏器受损，其临床辨证，首当辨其虚实表里。本例中导师采用青蒿鳖甲汤合一贯煎加减进行治疗，方中以鳖甲、枸杞、石斛、山茱萸滋补肝肾脾之阴，以助阴液之源；玉竹、麦冬、沙参滋养肺胃之阴以润燥；川牛膝、当归活血化瘀以助阴津输布；青蒿、菊花、玄参、地骨皮等起清热凉血解毒之功效。
4结语
胡教授认为，风湿病作为一类疾病，其病因病机、发病机制、临床表现及转归上必有其规律性(共性)，但反映到每位患者身上，由于先天禀赋、后天居住环境、饮食营养、发病诱因及体质类型之不同，又各有特点(个性)，因此临床治疗时既要针对每个病人的特点进行辨证论治，又要针对风湿病的发病机制及其疾病发展规律进行辨病治疗，即辨病与辨证相结合。一般根据风湿病的病程分为早期、中期及晚期，但又常根据患者病情轻重、发展趋势及实验室指标(血沉、抗“O”、C反应蛋白等)分为活动期和缓解期。胡师认为根据临床实际把风湿病早期、中期、晚期与活动期、缓解期相结合，更有利于临床辨证治疗。
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