“超级杀手”主动脉夹层的诊断和治疗

来源：全景看重症

主动脉夹层是临床上最常见的极其凶险的一类急重症，常常以胸痛腹痛来诊，如果诊断治疗不及时或者病人及家属没有意识到危险性拖延病情，致死率极高。此病一经确诊，立刻汇报危急值，患者就必须制动因为他体内相当于埋了一个随时爆炸的定时炸弹，一旦爆炸回天无术。

主动脉夹层的概念

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是由于主动脉内膜撕裂后，腔内血液从内膜破裂口进入主动脉中膜，而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离，造成真假两腔的严重心血管急、危、重症，又称主动脉壁内动脉瘤或主动脉分离、主动脉夹层血肿。

主动脉夹层起病急，进展快，是一种非常凶险的疾病，病死率极高，如未及时诊治，患者发病48 h内，病死率以每小时增加1%的速度增长，一周时达到70%，三个月可高达90%。

发病率男性高于女性，随着年龄增长而增加。女性预后不良，主要原因为症状不典型发现较晚。AD相关的最常见危险因素是高血压(65%~75%的患者发现有高血压并且控制不良)。

图1 主动脉解剖图

主动脉夹层的分期和分型

主动脉夹层根据时间可分为急性（≤14天）、亚急性（15~90天）和慢性（＞90天）。

针对AD的分型，目前临床上应用比较多的是Stanford（Stanford A和Stanford B)和DeBakey（DeBakey I，DeBakeyⅡ，DeBakeyⅢ）两种分型方法（图2），Stanford分型在临床实践中较为实用的，分型的依据为是否累及升主动脉，即Stanford A型：累及升主动脉的夹层；Stanford B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。

图2 主动脉夹层的分型

主动脉夹层的临床表现与并发症

胸痛是急性AD最常见的症状。突然发生的严重胸痛和／或后背痛是最典型的表现，疼痛的突然发生最特异。A型最常见的症状是前胸痛，B型最常见背痛和腹痛。A型AD出现任何形式的脉搏缺失达30％，B型AD为15％，少见下肢缺血。AD临床表现和并发症见下表（表1）。

主动脉夹层的诊断

主动脉夹层属于急性主动脉综合征范畴，急性主动脉综合征系指累及主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，还包括主动脉壁内血肿（IMH）、主动脉穿透性溃疡（PAU）、医源性或创伤性主动脉夹层以及主动脉瘤破裂。

就诊断而言，2014年ESC新指南提出如下建议：

（1）对于所有疑似急性主动脉综合征患者，推荐根据患者病史、症状及临床检查评估其疾病验前概率（Ⅰ，B）；

（2）对于疑似急性主动脉综合征的患者，推荐根据其疾病验前概率，解读其实验室检查结果（Ⅱa，C）；

（3）在临床低度可能的主动脉夹层患者，D- 二聚体阴性可以认为排除夹层（Ⅱ a，B）。

（4）在临床中度可能的主动脉夹层患者，D- 二聚体阳性则应该考虑行进一步检查（Ⅱ a， B）；

（5）在临床高度可能的主动脉夹层患者，D- 二聚体检查无额外意义，不建议常规检查（Ⅲ，C）；D- 二聚体增加提示患主动脉夹层风险增加。

（6）推荐使用TTE 作为急性主动脉综合征影像学检查的首选方法（Ⅰ，C）；

（7）对于疑似急性主动脉综合征且病情不稳定的患者，推荐使用TOE 及CT 诊断（Ⅰ，C）；

（8）对于疑似急性主动脉综合征且病情稳定的患者，推荐CT、MRI（Ⅰ，C）及TOE（Ⅱa，C）检查；

（9）对于检查结果阴性但依然疑似急性主动脉综合征的患者，推荐使用CT 或MRI 再次检查（Ⅰ，C）；

（10）若患者急性主动脉综合征验前概率较低，可考虑胸片检查（Ⅱb，C）；

（11）对于已接受药物治疗的非复杂型B 型主动脉夹层，推荐治疗后早期再行CT 或MRI 检查（Ⅰ，C）。

诊断或排除主动脉夹层需结合患者的验前概率、实验室检查结果（表2）及影像学检查（表3）。

主动脉夹层的治疗

2014年ESC指南提供了急性主动脉夹层的诊疗流程图（图3），推荐A 型主动脉夹层主要采用手术治疗，B 型主动脉夹层主要推荐腔内治疗，具体如下：

（1）对于所有主动脉夹层患者，推荐使用药物缓解疼痛、控制血压（Ⅰ，C）；

（2）A 型主动脉夹层患者，推荐急诊手术（Ⅰ，B）；

（3）A 型主动脉夹层伴器官低灌注，推荐采用杂交手术方案（Ⅱa，B）；

（4）非复杂型B 型主动脉夹层，推荐优先考虑药物治疗（Ⅰ，C）；

（5）非复杂B 型主动脉夹层，也可考虑胸主动脉腔内修复术治疗（Ⅱa，B）；

（6）复杂B 型主动脉夹层，推荐胸主动脉腔内修复术治疗（Ⅰ，C）；

（7）复杂B 型主动脉夹层，也可考虑手术治疗（Ⅱb，C）。

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对于慢性主动脉夹层，指南建议：

（1）推荐采用CT 造影或MRI 确诊慢性主动脉夹层（Ⅰ，C）；

（2）为了尽快发现夹层并发症，早期应密切影像学监测（Ⅰ，C）；

（3）对于无症状的慢性升主动脉夹层患者，可考虑择期手术（Ⅱa，C）；

（4）慢性主动脉夹层患者，应控制其血压＜130 ／ 80 mm Hg（Ⅰ，C）；

（5）对于复杂B 型主动脉夹层（主动脉直径＞60mm，每年增长>10mm，严重缺血，再发疼痛），推荐手术治疗或胸主动脉腔内修复术（Ⅰ，C）。

2014ESC指南对主动脉夹层血压控制目标与2010ACCF/AHA 指南一致，建议应用静脉内β 受体阻滞剂，收缩压控制目标仍是100~120 mmHg。