续命汤医案（七）何莉娜

一、方证理解

1.

(1)“身体不能自收持”,指四肢肌力下降,肌张力降低。

(2)“冒味不知痛处”,指感觉障碍。

(3)“口不能言”,指言语蹇涩,吞咽功能障碍。

(4)“拘急不得转侧”,指肌张力增高及伴发神经性疼痛等症状。

(5)“并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿”,指的是重症损及呼吸肌或伴发肺部感染。

2、从现代医学的角度看,我们并不能将“中风痱”等同于脑卒中,续命汤的症状包括了吞咽、呼吸功能障碍,感觉、运动功能障碍等神经功能缺损表现。从中医的角度看,我们也不能将“中风痱”等同于《黄帝内经》的“证”“痿证”。

当然续命汤也常用于中风偏枯者(脑卒中),但必须排除所谓阴亏风阳内动者。续命汤在治疗其他疾病引起的神经功能缺损方面,在《黄仕沛经方亦步亦趋录》中已经列举了数个医案。这里我准备介绍一下,中国中医科学院刘洋博士曾向我讲述的,一个他运用续命汤治疗“脑干梗死”的验案

刘某,女性,62岁,乃刘老师学生之母。2010年12月17日发病,患脑干梗死。住山西医科大学附属医院。饮水呛咳,语言不清,四肢功能障碍,排扶下可勉强活动。初曾拟河间地黄饮子,服药1周,疗效不佳,便停服中药。由于是后循环梗死,害怕再次梗死危及生命中枢、医院要求患者仍留院观察,经过一段时间住院治疗后,患者神经功能缺损症状没有任何改善。学生中途回京向刘老师细诉病情,并诉除上述情况外,患者前胸后背及腹部常年自感寒冷。于是处以续命汤合栝萎薤白汤:

炙麻黄10克，桂枝10克,北杏仁10克,川芎15克,当归12克,干姜15克,石膏30克，党参15克,天麻12克,石菖蒲5克,郁金15克,远志15克,薤白12克,全瓜蒌20克,法半夏20克,炙甘草10克。10剂,后自接服10剂。服药2周后,患者吞咽困难、构音障碍、四肢运动功能均恢复正常。

关于肝风内动的问题,我在90年代观察了83例中风(脑卒中)患者的舌象变化。其中舌红绛者仅14例。其他均为舌暗淡、舌淡红苔白。且14例舌红绛者中,11例是属于病情较重的中脏腑病人,这其中又有9例死亡,而9例死亡病例中,脑出血者占6例,脑梗死者占3例,2例属大面积的脑梗死。红绛舌患者,可视为真阴耗损、风阳内动。但从比例上说,毕竟为少,大部分患者仍有续命汤的使用空间。故遇中风病者,断不应先入为主,开口便说是肝风内动。

二、续命汤组成

1.综合唐前多首续命汤的组成观之,此类方的药物大致上由以下几类药物组成

(1)辛温类:如麻黄、桂枝(桂心)、细辛、独活、干姜、生姜、附子防风等。

(2)寒凉类:如石膏、羚羊角、升麻、生地黄、天冬、麦冬、石斛、地骨皮、黄芩、葛根、荆芥、防己等。

(3)养血活血类:如当归、川芎、芍药等。

(4)补气类:如人参、白术、茯苓、甘草等。

2.麻黄是最为关键的药物。

麻黄一药,首载于《神农本草经》:“主中风,伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥瘕积聚。”

(1)麻黄的六大功用:①解表发汗,②止痛,③平喘,④利尿消肿,⑤振奋沉阳,⑥破癥瘕积聚。

(2)续命汤用麻黄是取其温散宣通、振奋沉阳。本方不能以麻黄汤、大青龙汤观之,而是以还魂汤为基方。

(3)续命汤用麻黄不在乎发汗,方后所云,“汗出则愈”,不同于表证的“邪从汗泄”。我认为“汗出”是服药后药力已到了“知”的程度而已。

(4)关于麻黄与北芪同用

续命汤加黄芪,亦是麻黄可否与黄芪同用的问题,这其实是毋庸多辨的。仲景书八方用黄芪,其中三方是与麻黄同用的:计有防己黄芪汤,方后喘者加麻黄;乌头汤,千金三黄汤。特别是千金三黄汤为“治中风,手足拘挛,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经日不欲饮食”的,实开后世中风用黄芪之先例,我就是受此方的启发,每于续命汤中加黄芪的。质疑续命汤加黄芪者,是基于续命汤是治风之剂,是大青龙的变方这一观点的。而我却以为此方实是还魂汤的变方,能振奋沉阳,故与黄芪同用而无碍。如防己黄芪汤治汗出而肿,方后却云喘加麻黄。是取麻黄可平喘,而非取麻黄以发汗。乌头汤是取麻黄以止痛,也非取其发汗,故与黄芪同用而无妨。实为“在此方则取此长,在彼方则取彼长”也。

由此观之,中风的病因不一定都用“外风”来理解。从我们多例用续命汤的病例来看,都是迁延数月甚至1年多才用药的,以外邪、邪仍在表来解释也欠通。仲景将中风分为中经络、中脏腑是以病情之轻重而言,并非邪之深浅而言。所以教科书把续命汤归入中经络之中,是埋没了续命汤的功效。我们几例用续命汤的案例都是病情严重,不应是中经络了

3.麻黄与桂枝相配

仲景20多首麻黄剂中有14首与桂枝同用,其实主要是为了减轻麻黄致心悸的副作用,即佐制作用,而非单纯的“协同”作用。

4麻黄配补益药

5.麻黄配清热药

6.现代药理研究

现代药理认为,麻黄中所含麻黄碱具有中枢神经兴奋作用,较大治疗量即能引起大脑皮层和皮层下中枢特别是脊髓的兴奋。同时,麻黃碱可致汗出、心悸、烦躁,故仲景必“先煮去上沫”,主要是针对麻黃碱。

7.麻黄的用法、用量

麻黄的功用及发汗力取决于:个体差异(耐受性),绝对用量,服药方法,配伍。

(1)麻黄用于平喘我通常用6~10克

(2)温通、发汗则15克以上最重用过35克,每日2剂,即1日量70克。

(3)但耐受量是因人而异的,所以安全起见从小剂量开始,每天递增为宜。我通常每天(次)递增3克,至起效或不适便中止或退减用量。

(4)如病者服药后,烦躁不寐,可嘱咐病人中午12点前服药。

现代药理研究麻黄可致血压升高,但据本人临床所见,有高血压史的中风病人,服用续命汤后,血压变动并不明显。

(四)对续命汤方证的进一步理解

续命汤以麻桂剂为基方,在仲景方以至后世方中,有些含麻桂剂的方证似乎颇难理解,通过理解续命汤,让我们敞开思路,跳出前人窠日,兹举几则以供参考。

1.《金匮要略·水气病》篇:“心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”而另一则曰:“气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”

此方之麻黄、桂枝、生姜、细辛、附子振奋沉阳,也类续命汤之意。麻黄能兴奋脊髓神经,正如篇中曰:“大气一转,其气乃散。”《黄仕沛经方亦步亦趋录》中所录续命汤通腑案,患者为恶性肿瘤腰骶椎转移,小便潴留,大便不通,以桃核承气汤、大承气汤治疗无效,改予续命汤合大承气

汤,就是取其“大气一转,其气乃散”之效。前文所述以桂枝去桂加麻黄附子细辛汤治疗顽固性呃逆案也是如此。

兹再摘中国工程院院士、中国中医科学院王永炎教授以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治疗急发痿证(格林一巴利综合征)医案一则,佐证此方与续命汤实有亲缘关系。

男性少年,15岁,因双腿软不会走路1天而入院。缘10天前由夜间露宿淋雨,尔后恶寒发热,头痛身重,咳嗽,经服中西药物,发热退净已3天。于入院前1天突发走路总欲跌倒,进而双腿软弱不能走路,翌日发

现双上肢也力弱,手足发冷,四肢麻木,腰腿冷汗频出,气短心悸,舌苔白腻,舌质偏淡,脉沉迟。中医辨证为寒湿深入脉络,肾心肺脾阳虚致痿。治以祛寒湿,温心肾为主。

处方:麻黄9克,附子10克,细辛6克,桂枝

10克,炙甘草6克,生姜3片,大枣10枚,仙灵牌10克。服2剂则气短心悸即除,肢冷汗出明显好转。再服6剂四肢瘫痪开始恢复。以本方加减服药24剂后,双上下肢肌力基本恢复,治疗1个月可以自己走路。(摘自燕山医话》)

2.非独续命汤才能治痱

前面曾述及以麻黄、桂枝配合补益药如阳和汤可以治痱,在某种情况下麻黄配以清热药,仍可治痱,所谓制性取用也。兹录《长江医话》载一则江西已故名医姚荷生先生医话,甚具启发性：

抗战期间姚老先生遇一患者,男,近酒色,炎夏外出,中途步行。双足灼热难忍,于清溪中洗濯。顷刻间脚痿不能任地,遂抬回家中,请姚老诊治。见其床前堆毛巾甚多,频频拭汗,尤以下肢为甚。但双足不冷,无

恶风,口微渴,余无特殊。姚老根据季节、病史判断其属《黄帝内经》所谓:“湿热不攘”所致,但据患者的生活史,当挟有肾虚。以苓桂术甘汤二妙散。化气行湿兼以清热而不碍正虚之法。姚老自以为考虑周全。谁知连服6剂,毫无起色。患者焦急。请了一个草医,但此医常以猛药治顽疾,又末敢轻信。故而拜托姚老主持判定。姚自问无能速效。半出虚心,半出

好奇,于另室窥之。草医来见到患者未及问病便说:“你这是冒暑赶路,骤投冷水得的呵!”姚已叹其诊断之神,又闻其确有把握治愈,并刻期三天下床行走,更觉得有必要观其处方。见其处方二十余味,反复玩味,似不出麻杏苡甘汤大法。另草药外敷未见处方。患者见处方后,对用麻黄二两

深有顾虑,草医说:“照本意要用四两,你们害怕,今用二两,决不可少。”患者要姚老做主,姚再三考虑,该草医既然认识本病发病原因,用药又无大错,只恐万一大汗亡阳,嘱其预备人参末,以妨不测,结果服药后,大汗顿减,下床行走,如预言。姚老叹服,又以为归功于外敷的草药不久,天气更加炎热,一人平时冒暑营生,突遇暴雨,两脚痿废,其子背负来求诊于姚,亦见其汗出淋漓。姚亦效前例而用:麻杏苡甘汤合三

妙散(麻黄连根节用24克),1剂。翌晨患者即能步行来复诊,取效之速超出前例,又未用外敷药,可见前例也未必是草药之功。(摘自《长江医话》略有删节)

麻杏苡甘汤可以治痱,不独续命汤。其实越婢加术汤何尝不能治痱?《金匮要略》载《千金方》:“越婢加术汤治肉极热,则身体津脱,腠理开,汗大泄,历风气,下焦脚弱。”虽然指的是治“历风气”,但如用于上两例均有“汗大泄”“下焦脚弱”似乎更贴切也。

续命汤治疗小便失禁案（黄仕沛医案）

罗某,男性,73岁,既往有椎间盘突出病史。2011年6月外出买早点时,不慎跌倒,其后出现腰部疼痛,活动受限,小便失禁,完全不能控制,苦不堪言,并见双下肢乏力。当时即到广州某三甲医院查骨盆片:未见骨折,故未再就诊。2月来上述症状未见好转,故2011年8月18日来我院住

院。入院时,稍走近便能闻到尿味,小便失禁,完全不能控制,并见其面色晦滞,双目无神,汗出,以头部为主(平素汗出较多),行走蹒跚,需两人搀扶,几乎不能举步,苔白厚腻,脉弦滑略数。发热,体温:38.5℃,无

恶寒,无咳嗽咳痰,心率:87次/分,律齐。查体:双下肢肌力Ⅳ级,肌张力正常,痛触觉未见异常,提睾反射减弱。入院当日下午,即请黄师查房,予续命汤,处方如下

麻黄18克(先煎)桂枝15克甘草1克干姜6克石膏60克(包)川芎9克当归24克党参30克

2剂,服药后,患者仍发热,体温:38~38.5℃,无恶寒,无咳嗽咳痰,遗尿及肢体乏力未见好转,苔白厚腻,脉弦滑略数。因患者入院前曾受凉,血象未见异常,但持续发热,考虑为上呼吸道感染。因小便自遗、双下肢痿弱是令患者最为痛苦的症状,方药主要还是应该针对患者上述症状,以麻黄类方为基础。

此患者虽有汗出,但如姜佐景所言,出汗有“病汗”“药汗”,非表实证,用麻黄未必能汗岀。麻黃除了发汗以外,还可以破癥瘕积聚,此处用麻黄就是取此功效。而患者又兼发热,也可借助麻黃解表退热。故为兼顾退热,暂改为大青龙汤,并嘱多饮水。处方如下:

麻黄18克(先煎)桂枝15克北杏15克甘草15克石膏90克(包煎)大枣15克生姜3片

4剂后,已无发热。CT检查,提示L3~4、I4~5椎间盘突出。建议患者及家属行MRI检查,患者及家属拒绝。故暂以改善症状为主,重新予续命汤,麻黄加至20克,3剂,服药后,心率未见加快,但出现小便点滴难出,予插尿管,麻黄加至23克,此时患者自觉下肢活动较前有力。5剂后(9月3日)患者小便可自行排出,而且已能自行控制,无遗尿现象,厚腻舌苔已经褪尽,并可拄拐杖床边短距离活动,予带药出院。

出院后第2日,患者再次出现小便失禁,行走亦较前困难,几乎回到入院前的状态。患者未就诊,一直服用中药,但上述症状未见丝毫好转,并再次出现发热,体温:38℃左右。2011年9月8日来诊,小便完全不能控制轮椅代步,发热,汗出,头部汗出为主,便秘,但无明显腹胀,苔白厚腻,脉弦滑略数。血常规:未见异常。先予大青龙汤退热,处方如下

麻黄30克(先煎)桂枝30克北杏15克甘草20克石膏90克(包煎)大枣15克生姜3片大黄15克(后下)

3剂,并嘱温覆,患者服药后汗出无明显增加,小便失禁,但行走困难症状较前改善。服药3剂后,第4日(9月11日)上午已无发热,因正值中秋,停药2天。

9月13日再次就诊,无发热,汗出较前减少,便秘,苔白厚腻,脉弦滑,心率:80次/分,律齐。患者汗出减少,证明并不是汗出的患者就不能使用麻黄。遂改予续命汤,处方如下

麻黄30克(先煎) 桂枝30克 甘草15克

石膏60克(包煎) 干姜6克 党参30克 川芎9克 当归24克大黄15克(后下)

3剂后,复诊时自诉小便虽仍失禁,但较前好转,仍有三分之一左右时间是失禁的,可自己扶拐杖蹒跚行走,舌苔仍白厚腻,脉弦滑,心率:80分,律齐。麻黄加至33克。

4剂后,患者再次复诊时,诉9月16日小便已可自行控制,行走时只稍借助拐杖,白腻舌苔亦较前消退。2011年9月19日查MR1与此前CT相仿,排除占位的可能。继续服药。

莉娜按:《金匮要略》“古今录验”续命汤原文:“中风癖、身体不能自收口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”而此案虽非风痱、但有双下肢痿弱,并有明显之跌仆诱因,料为脊髓挫伤所致小便失禁,与《黃仕沛经方亦步亦趋录》中黄师“续命汤通腑案”有异曲同工之妙。

    排尿障碍,可能表现为尿失禁、尿潴留或者其他的不适感觉,发病原因主要是神经传导障碍,如脑部、腰骶髓的问题,或糖尿病对外周神经的损害,还可能是逼尿肌、尿道括约肌的问题,或是前列腺肥大梗阻等。对于神经的问题也好、肌肉的问题也好,麻黄都有很好的兴奋作用。我亦曾治一腰椎术后尿潴留的患者,也分不清是腰骶髓损伤还是逼尿肌的问题,用的还是续命汤,麻黄用至25克,加上饮水和增加腹压的练习,两周后就可以自行解小便了。